保山市 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见
保政发〔2016〕51号
各县（市、区）人民政府，各园区管委会，市直各委、办、局：
为进一步完善城乡居民基本医疗保障制度，稳妥有序推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下分别简称城镇居民医保和新农合）制度整合，根据《云南省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）及全省整合城乡居民基本医疗保险制度工作电视电话会议精神，结合我市实际，现提出如下意见。
一、总体要求
认真贯彻落实中央、省关于深化医药卫生体制改革精神，坚持“没有全民的健康，就没有全面的小康”理念，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，突出医保、医疗、医药三医联动，遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径，统一政策、完善制度、理顺体制、整合资源、强化管理、提升服务，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
二、目标任务
在全市范围内整合城镇居民医保和新农合制度，到2016年11月底制定出台我市整合城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民基本医保）的具体实施方案和操作运行办法。从2017年1月1日起，全市各县（市、区）统一执行城乡居民基本医保政策，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。理顺管理体制，建立统一经办服务、统一统筹层次的制度，确保服务和待遇持续提升、公平可及，满足参保群众基本医疗保障需求。
三、基本原则
（一）统筹城乡，协调发展。统一城乡居民基本医保制度框架、政策标准、支付结算，逐步缩小城乡差距、地区差异，促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平和机会平等。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度的衔接。整合后的城乡居民医保基金实行市级统筹，基金统收统支，最大限度提高基金使用效率。
（二）积极稳妥，平稳过渡。立足全市经济社会发展水平及城乡居民负担和基金承受能力，周密制定实施方案，统一城乡居民基本医保政策。采取有力措施确保制度顺畅接续，按照整合职能、编制、机构、人员、资产、档案、信息数据、信息系统与整合基金、制度政策同步实施的原则，规范有序地开展整合工作，确保群众基本医保待遇不受影响，基金安全和制度运行平稳。
（三）上下联动，协同推进。注重制度整合的系统性、整体性、协同性，加强组织领导，明确各部门职责分工，强化政策衔接和引导，做好分类指导和服务监管。市、县（市、区）同步开展整合工作，各有关部门按照职责分工，相互配合、密切协作，系统推动，确保在规定时间内全面完成整合任务。
（四）创新机制，提升效能。不断探索创新完善筹资、管理、运行机制，改革支付方式提高基本医保的运行效率，服务水平和质量，形成城乡居民基本医保长效运行机制。创新经办服务模式，促进管办分开，支持和鼓励社会力量参与基本医保经办服务，激发经办活力。
（五）强化管理，以收定支，保障适度。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理要求，整合后的城乡居民医保基金坚持保基本、广覆盖、可持续的原则，制定与筹资水平相适应的待遇标准。健全完善基本医保基金管理监督和风险防范机制，加强基金收支预决算管理、会计核算、统计分析、风险研判和预警等工作，严格基金使用的审计和监督落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全平稳运行，抗风险能力不断增强。
四、主要任务及时间要求
（一）做好摸底调查（2016年9月底前）。对全市城镇居民医保和新农合经办运行情况进行详细调查了解，全面摸清经办机构设置、参保情况、制度政策、基金收支、信息系统建设等基本情况，为做好整合工作奠定基础。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委、各县市区人民政府；列在第一位的为牵头部门，下同）
（二）开展审计工作（2016年12底前）。对全市城镇居民医保基金和新农合基金及相关资金收支结余和债权债务进行审计，并出具审计报告。（责任单位：市审计局）
（三）整合经办机构，统一归口管理（2016年11月底前）。充分利用城镇居民医保和新农合的现有资源，在不突破现有编制总量的前提下，将城乡居民基本医保管理职能、机构、编制、人员、基金、资产、文书档案、数据资料等整体归口到人力资源社会保障部门，整合过渡期间原经办机构要做好农村和城镇居民的参保、费用征收、报销、结算和支付等工作，参保（合）人员医疗费用结算按照原渠道、原标准执行。机构编制部门明确经办机构设置、职能、编制等调整、划转事项，并对各级医疗保险基金管理中心的三定规定进行审批。同时根据编制部门批复文件，完成相关工作人员、资产、档案、信息数据等整体移交。在全市整合工作结束前，由全市各级医疗保险基金管理中心和新农合办继续按现有信息系统及网络模式全面经办城镇居民医保和新农合业务。自发文之日起至机构整合前，全市经办机构一律冻结新进人员。（责任单位：市编办、市人力资源社会保障局、卫生计生委、财政局、审计局、各县市区人民政府）
（四）整合基金（2016年12月底前）。城镇居民医保基金和新农合基金归并，统一纳入社会保险基金财政专户统一管理。过渡期内可暂按财政专户统一管理、分账核算的办法管理，由财政部门将城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金合并为城乡居民基本医疗保险基金。经审计，原基金出现的超支，由原统筹地政府负责解决。（责任单位：市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市审计局、各县市区人民政府）
（五）整合政策制度（2016年11月底前）。2016年11月底前，制定出台保山市城乡居民基本医疗保险实施办法和基金财务管理等系列配套政策制度，实现“六统一”。
1.统一覆盖范围。到2016年9月底，制定出台统一覆盖城乡居民范围的政策措施。城乡居民基本医保的参保范围覆盖保山市内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校就读的在校学生、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女，以及国家和省规定的其他人员。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险有困难的，可参加城乡居民基本医保。参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。（责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生委、财政局、教育局、各县市区人民政府）
2.统一筹资政策。到2016年9月底，制定出台城乡居民基本医保统一的财政补助办法。城乡居民基本医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，全市执行统一的城乡居民基本医保筹资标准。2016年城乡居民基本医保政府补助标准人均提高到420元。在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对符合条件的城乡居民困难群众参加城乡居民基本医保，政府给予补助，补助标准随个人缴费标准、城乡医疗救助资金总量等因素动态调整。2016年收缴2017年度的城乡居民参保缴费由各县（市、区）统一收缴后按规定上缴到市财政专户。2017年1月1日起，全市城乡居民统一按新政策执行。（责任单位：市财政局、人力资源社会保障局、卫生计生委、民政局、各县市区人民政府）
3.统一保障待遇。到2016年10月底，制定出台统一城乡居民保障待遇的政策措施，按照保障适度、收支平衡的原则，综合考虑我市经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，在确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低的前提下，合理确定门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。调整完善不同级别医疗机构差异化政策，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，城乡居民实行统一的门诊政策待遇，逐步提高门诊保障水平。城乡大病保险政策按照国家和省市统一政策规定执行。为保持城镇居民医保和新农合政策的连续性和整合工作平稳过渡，全市在完成经办机构整合后，对城乡居民待遇政策实行过渡期，过渡期至2016年12月31日止。过渡期内，城镇居民医保和新农合维持双轨运行，分别执行各自政策，各县（市、区）不得自行调整，确需进行调整的，要事先报市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局同意。（责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生委、财政局、各县市区人民政府）
4.统一医保目录。从2017年1月1日开始使用全省统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围。（责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生委、财政局）
5.统一定点管理。到2016年11月底，制定定点医疗机构准入和管理办法。按照先纳入、后规范的原则，将现有城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理。（责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生委、财政局、各县市区人民政府）
6.统一基金管理。到2016年11月底，制定出台有关管理办法，明确城乡居民基本医保执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。城乡居民基本医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。基金使用坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保基金应支付费用及时足额拨付给定点机构，合理控制基金结余率和累计结余率。制度整合期间，城镇居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的，由原统筹地人民政府负责解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，主动接受社会监督、民主监督和舆论监督，定期向社会公布城乡居民基本医保基金收支和医保待遇享受情况。（责任单位：市财政局、人力资源社会保障局、卫生计生委、各县市区人民政府）
7.统一统筹层次。到2016年11月底，制定出台城乡居民基本医保金市级统筹政策。从2017年1月1日起，实行城乡居民基本医保市级统筹，明确市级和县级的职责，加强基金分级管理，建立相应的考核激励办法。整合城乡居民基本医保后，按照建立分级诊疗制度的要求，做好医保关系转移接续和异地就医结算服务，制定相应的就医管理办法，强化县级医保经办机构对县、乡、村医疗行为监管，处理好扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系。（责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生委、财政局、各县市区人民政府）
8.整合信息系统。到2017年底，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，整合现有信息系统并升级改造，逐步建立覆盖城乡基本医保的管理信息系统，为城乡居民基本医保制度运行和功能拓展提供支撑。城乡居民基本医保制度整合期间，原城镇居民医保信息系统和新农合信息系统同时运行，同时补充核实和规范基础数据，并健全医保信息系统数据标准和规范，为信息系统的整合作准备。推动实现城乡居民基本医保信息系统与定点医疗机构、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，支持业务统一经办、数据统一管理。在安全可控的前提下，做好城乡居民基本医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。强化信息安全和患者信息隐私保护。实行城乡居民持卡就医，推行“互联网+医保”益民服务，方便参保登记、缴费和就医结算，提高参保人员就医便利化程度。2016年12月底前，按原有信息系统及网络模式整合征缴部分信息系统，2017年1月1日起，启用城乡居民基本医保费用征缴信息系统，2017年10月以前整合待遇支付系统，2018年1月1日起启用整合后的城乡居民待遇支付信息系统。（责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生委、财政局、各县市区人民政府）
9.完善付费方式。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，系统推进按人头付费、病种付费、床日付费、总额预付、疾病诊断相关组付费（DRGs）、服务单元付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策措施，推进分级诊疗制度建设，形成合理就医新秩序。（责任单位：市卫生计生委、人力资源社会保障局、各县市区人民政府）
（六）培训宣传（2016年12月底前）。分级开展城乡居民医疗保险系列政策及业务操作培训，提高各级经办机构及医疗机构工作人员政策理论水平和业务操作能力。通过电视、报刊、网络等多种媒介加大对新政策的宣传力度，做到家喻户晓。（责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生委）
五、工作要求
（一）提高思想认识。各县（市、区）人民政府、各有关部门要高度重视城乡居民医疗保险制度整合工作，从讲政治的高度，服务改革大局，有计划、有步骤地做好整合工作，确保整合工作期间思想不乱、工作不断、队伍不散、资料不丢、基金和国有资产不流失。
（二）明确责任分工。机构编制部门在不突破现有编制总量的前提下负责经办职能调整、机构编制划转工作，整合后根据工作实际合理设置机构，核定人员编制。人力资源社会保障、卫生计生部门要完善有关政策措施，加强城乡居民基本医保制度整合前后的衔接。人力资源社会保障、卫生计生部门作为交接双方，要抽调专人具体负责交接工作相关事宜，建立规范的交接程序，对交接事项分门别类列出明细，积极稳妥做好交接工作。财政部门要完善基金财务会计制度，会同有关部门做好基金监管工作，负责城镇居民医保基金和新农合基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道和标准，足额安排财政预算，保障经办业务工作经费。审计部门负责做好城乡居民基本医保基金移交审计工作。民政部门负责做好城乡困难居民的资助参保和医疗救助工作。残联部门负责组织实施残疾人康复救助项目。教育部门负责做好城乡学生儿童的组织参保工作。保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管。发展改革部门要将城乡居民基本医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划。医改部门要协调有关部门做好跟综评价、经验总结和推广。监察部门要监督检查各部门及其工作人员执行政策的情况，对违反政策的部门及其工作人员进行查处。其他部门要按照职责分工抓好工作落实。
（三）严肃纪律、强化监督。制度整合期间，除国家另有要求外，暂停出台新的调整基金用途的政策和措施；严防基金“跑、冒、滴、漏”；严明财经纪律，严防国有资产流失；严明组织人事纪律，不得擅自增减编制、新增人员、突击调整提拔干部。监察、审计等部门要全程监督制度整合工作，定期开展专项督查，对工作不力、进度较慢的单位要强化问责。
（四）注重宣传引导。坚持正确舆论导向，大力宣传整合城乡居民医疗保险制度的重要意义和系列政策，妥善解决可能出现的问题和矛盾，营造良好社会氛围，让广大群众理解支持整合工作，确保整合工作顺利推进。
保山市人民政府
2016年9月29日
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来源：保山市医疗保障局/医保中心
发布：2016-09-29