关于印发《连云港市长期护理保险定点护理机构考核办法（试行）》的通知
连医保〔2023〕135号
各县（区）医疗保障局，市医疗保险基金管理中心，各有关单位：
现将《连云港市长期护理保险定点护理机构考核办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
连云港市医疗保障局
2023年12月25日
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连云港市长期护理保险定点护理机构考核办法（试行）
第一条 为加强对长期护理保险定点护理机构的管理，提高长期护理保险服务质量，规范长期护理保险服务行为，切实保障参保人员权益，提升长期护理保险基金使用效率，根据国家医保局办公室、民政部办公厅关于印发《长期护理失能评估标准（试行）》的通知（医保办发〔2021〕37号）、《市政府关于建立长期护理保险制度的意见》（连政发〔2023〕26号）、《连云港市职工长期护理保险实施细则（试行）》（连医保〔2023〕44号）等文件精神，结合我市实际，制定本考核办法。
第二条 本办法适用于长期护理保险（以下简称长护险）定点护理机构（包括医疗机构、护理机构、养老服务机构等，以下简称“定点护理机构”）。
第三条 本办法所称对长护险定点护理机构的考核主要包括定点护理机构执行长护险政策、履行长护险服务协议、落实监管制度等情况进行考核，并将绩效评价等纳入综合考核管理。
第四条 考核年度为每年1月1日至12月31日。年度考核实行百分制，包括日常检查情况和年终考核两部分，日常检查情况占60%，年终考核占40%。年度考核总分=日常检查情况得分+年终考核得分+奖励加分。
第五条 长护险经办管理机构（以下简称“医保经办机构”）和受其委托具有资质的商业保险机构作为长护险的具体承办机构（以下简称“承办商保机构”）负责对定点护理机构按协议进行监督考核，包括日常检查、专项检查和举报投诉核查等，并对照考核评分标准（详见附件1）对各定点护理机构的日常检查情况打分，日常检查情况按季度汇总。其中，涉及监督考核跨年度的，计入处理年度考核结果。
1. 监督考核由医保经办机构或承办商保机构以日常检查、专项检查和举报投诉核查相结合的方式进行，原则上每年对定点护理机构的检查应实现全覆盖。
2. 对监督考核中发现的问题发放《定点护理机构监督考核情况通知单》（详见附件3），督促定点护理机构及时整改。
第六条 医保经办机构负责组织相关部门对定点护理机构进行年终考核。结合定点护理机构全年报送信息数据上传、信息系统管理和基金绩效情况，根据考核指标和日常检查情况得分，汇总确定定点护理机构年度考核总分（详见附件2）。
第七条 医保经办机构、承办商保机构根据定点护理机构年度考核总分确定四个档次，分别进行差异化管理。
1. 年度考核总分在85分（含85分）以上，给予通报表扬；
2. 年度考核总分在70-85分（含70分）的，给予约谈、通报批评；
3. 年度考核总分在60-70分（含60分）的，暂停协议履行3个月，中止长护险结算，限期整改，视整改情况决定是否重新执行长护险协议并恢复长护险结算关系；
4. 年度考核总分在60分以下的，终止长护险服务协议，停止长护险结算关系，并向社会公布。
考核结果将报送医保经办机构，做为基本医疗保险定点医药机构协议管理考核参考。涉及违法违规须作进一步处理的，移交相关部门或司法机关按规定处理。
第八条 定点护理机构主动配合医疗保障行政管理部门、医保经办机构和承办商保机构工作或列入试点项目，配合长护险相关的政策和经办文件制定、调研、学习、课题研究、数据测试等并取得明显成效的，年度考核时可酌情加分。
定期组织机构内护理服务人员参加长护险的业务培训，提升护理服务能力，每季度至少组织1次。每年超过4次以上的，超出部分经医保经办机构或承办商保机构确认，年度考核时可酌情加分。
年度考核时，累计加分不超过5分。
第九条 本办法自发布之日起执行。
附件：
1.连云港市长期护理保险定点护理机构考核评分标准
2.连云港市长期护理保险定点护理机构年度考核评分表
3.连云港市长期护理保险定点护理机构监督考核情况通知单
附件下载：
来源：连云港市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-25