关于印发《绵阳市按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则》的通知
绵医保规〔2024〕2号
各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，科技城社会事业和基层治理局，科技城新区人力资源和社会保障中心，经开区、仙海区劳动保障服务中心，市医疗保险事务中心：
为持续推进我市疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革，根据《四川省医疗保障局、四川省财政厅、四川省卫生健康委员会关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（川医保规〔2021〕12号）要求，制定了《绵阳市按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。各地在组织落实过程中，遇重大问题应及时按照职责分别向市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委报告。
绵阳市医疗保障局
绵阳市财政局
绵阳市卫生健康委员会
2024年2月7日
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绵阳市按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则
第一章 总则
第一条 政策依据。为落实基本医疗保险付费改革工作要求，确保按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费（以下简称DRG点数法付费）工作的顺利进行，根据《国家医疗保障局关于印发〈疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案〉的通知》（医保办发〔2019〕36号）和《四川省医疗保障局四川省财政厅四川省卫生健康委员会关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（川医保规〔2021〕12号）、《绵阳市人民政府办公室关于印发绵阳市疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革实施方案的通知》（绵府办函〔2020〕28号）要求，结合本市实际，制定本实施细则。
第二条 实施范围。本市开展住院医疗服务的基本医疗保险定点医疗机构适用本细则。本市参保人员在上述医疗机构实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分实施以DRG为主的点数付费，补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金、个人账户等其他支付部分按项目结算。
第三条 付费方式。DRG点数法付费按照“总额预算、月度预拨、点数计算、年终清算”原则，实行全市统一预决算、统一分组、统一病组基准点数、统一结算办法。
第四条 个人结算。本细则为医保经办机构与定点医疗机构的基金结算办法，参保人员基本医疗保险待遇仍按现行政策支付结算，不受此实施细则内容影响。
第二章 总额预算管理
第五条 预算办法。DRG点数法付费年度预算总额按年编制。绵阳市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险DRG点数法付费的总额预算执行市级统筹。年度预算总额以上一年度年度清算总额（不含结余留用及因特殊情况临时追加的预算部分）为基数，结合医保基金增长率进行浮动。年度预算总额不超过当年DRG点数法付费最高支付限额。
第六条 最高支付限额。绵阳市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合相关因素确定DRG点数付费年度预算总额，作为当年点数付费最高支付限额，其中5%留作调剂金，用于医保基金超支分担。
第七条 付费原则。建立“结余留用、超支合理分担”的激励约束和风险分担机制。市级统筹住院医保基金年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。
第八条 预算调整。DRG点数付费年度预算总额公布后，除发生重大公共卫生事件、医保待遇政策调整外，年度预算原则上不做调整。
第三章 病组点数规则
第九条 分组依据。遵循《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案》的分组标准和相关技术规范，在确保ADRG分组不变的前提下，遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，参考CHS－DRG细分组的分组结果、并发症与合并症/严重并发症与合并症（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，结合绵阳市历史住院病例数据形成本地化的细分组方案，原则上病组组内变异系数CV小于或等于0.8，总体变异减低系数（RIV）大于或等于70%。
第十条 床日病例分类。住院天数超过60天重症精神类病例、住院天数超过60天的精神类疾病内科组病例、住院超过15天的内科组康复病例、单次住院天数超过60天的内科组长期住院病例纳入床日点数付费管理。单次住院不能拆分为DRG点数付费和床日点数付费结算。
第十一条 数据裁剪。为更多地保留数据样本和客观真实，分组数据采取中间区段法和倍率法对数据进行裁剪，病组上限裁
剪倍率和病组下限裁剪倍率根据我市数据情况合理确定，总体裁
剪率不超过10%。对高于本病组次均住院费用上限裁剪倍率或低
于本病组次均住院费用下限裁剪倍率的病例进行裁剪。
第十二条 病组分类。基于病组稳定所需病例最大化的需求，病组分为稳定病组和非稳定病组。
（一）稳定病组。病组内例数大于5例且CV小于0.8的病组；
（二）非稳定病组。组内例数小于或等于5例的病组；组内病例数大于5例、小于分组测算总历史病例数的十万分之三，且CV大于等于0.8的病组；组内病例数大于分组测算总历史病例数的十万分之三，且CV大于等于0.8的病组再次裁剪后，CV仍大于等于0.8的为非稳定病组，反之纳入稳定病组。
第十三条 基准点数。病组基准点数分为稳定病组基准点数和床日基准点数，并按以下办法确定。
（一）稳定病组基准点数
每一病组基准点数=本病组所有医疗机构次均住院费用/全市医疗机构所有病组次均住院费用×100（计算结果保留4位小数，下同）
（二）床日基准点数
床日病例基准点数=该类型床日病组病例付费标准/全市医疗机构所有病组次均住院费用×100。
床日病例付费标准，区分重症精神、精神、康复、住院超60日三类床日病例类型，区分医疗机构等级，按照历史数据中实际分入病例的日均费用水平进行测算。
（三）基准点数以前三年的实际费用数据为主要依据，由市医保经办机构根据实际情况每一至二年调整并公布一次。
第十四条 调整系数。通过调整系数反映不同医疗机构之间DRG病组费用的差异性。调整系数设定医疗机构级别指标和医疗技术水平指标，具体按以下办法确定：
（一）医疗机构级别指标
按照医疗机构医保支付等级划分为五个级别，A级包含三级甲等、B级包含三级乙等、C级包含二级甲等、D级包含二级乙等、E级包含二级以下。
医疗机构级别系数＝该等级医疗机构本病组次均住院费用÷全市所有医疗机构本病组次均住院费用。
该病组该级别无医疗机构级别系数时，按高一等级医疗机构医疗机构级别系数的90%计算；高一等级医疗机构无医疗机构级别系数时，按低一等级医疗机构级别系数的110%计算，以此类推。
医疗机构等级以医保支付等级为准，原则上每一年调整一次。
（二）医疗技术水平指标
根据病例组合指数（case-mixindex，CMI）值确定调整医疗技术水平系数，CMI值以定点医疗机构参与基准点数测算的前三年历史数据计算结果为准。
医疗技术水平系数＝某医疗机构CMI值/全市所有定点医疗机构CMI值。全市所有定点医疗机构CMI值通常为1。
（三）指标权重
医疗机构级别权重设置为90%、医疗技术水平权重设置为10%。
定点医疗机构DRG组调整系数=医疗机构级别系数×90%＋医疗技术水平系数×10%。
（四）非稳定病组不设置调整系数，分入非稳定病组病例全部纳入特病单议，即整组单议。
（五）对费用差异不大的常见病组，逐步取消定点医疗机构该病组的调整系数差异,所有医疗机构的调整系数逐步调整为1。
第十五条 病种结构。
（一）疑难病组。
在我市现有DRG分组内遴选疑难病组，疑难病组是指现有DRG分组中病组权重占比高、三甲医疗机构病组内费用及病例数较三甲以下机构差异大的病组。
疑难病组所有医疗机构的调整系数在原有调整系数的基础上上浮，上浮比例不高于20%。
（二）设立基层病组。
在我市现有DRG分组内遴选基层病组，基层病组是指现有DRG分组中，绝大多数病例为基层医疗机构诊疗能力可以覆盖的常见病、多发病，以及部分适合在基层医疗机构进行治疗的手术、急症病例的病组。
基层病组所有医疗机构的调整系数统一确定为1。
（三）疑难病组和基层病组由市医保经办机构遴选得出，每一至二年调整并公布一次。
第十六条 新技术支持。我市定点医疗机构开展符合医保、卫生行政相关规定、绵阳市首次施行的医疗新技术时，开展前2个月向市医保经办机构报备，市医保经办机构接到报备后2个月内，根据涉及到新技术病例的资源消耗情况进行分析，确认不适合分入已有病组的，纳入特病单议范围，根据病例实际情况，扣除不合理医疗费用后，按照实际发生费用进行点数折算。同一ADRG下新技术病例达到15例的，次年为新技术新设一个DRG组。
第四章 病组点数管理
第十七条 病例分类。病例按照分组规则分别入组稳定病组、非稳定病组和无法入组的病例。稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例、歧义组病例。
（一）高倍率病例
1．稳定病组中基准点数小于或等于100点的病组且费用高于本病组当年累计裁剪后次均住院费用3倍的病例;
2．稳定病组中基准点数大于100点或小于等于250点的病组且费用高于本病组当年累计裁剪后次均住院费用2倍的病例；
3．稳定病组中基准点数大于250点的病组且费用高于本病组当年累计裁剪后次均住院费用1.5倍的病例。
（二）低倍率病例
稳定病组中病例费用低于本病组当年累计裁剪后次均住院费用的低倍率界值（0.3倍）的病例。
（三）正常倍率病例
不属于高倍率和低倍率的其它稳定病组病例。
（四）歧义组病例
由于主诊断与主手术不匹配导致无法入组，经调整后仍未能正确入组而留在歧义组（QY组）的病例。
第十八条 病例点数确定。住院病例原则上按本市DRG细分组方案确定所属病组，基于基准点数和调整系数等参数进行DRG点数法付费。
（一）正常倍率病例点数
正常倍率病例点数＝对应病组基准点数×医疗机构对应病组调整系数。
（二）高倍率病例点数
高倍率病例点数＝对应病组基准点数×医疗机构对应病组调整系数＋该病例特病单议核准追加点数
（三）低倍率病例点数
低倍率病例点数＝对应病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷所有定点医疗机构该病组次均住院费用）。
（四）歧义组病例点数
歧义组病例点数=该病例实际发生医疗费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100×90%。
（五）未入组病例点数
未入组病例点数=该病例实际发生医疗费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100×30%。
第五章 基金结算管理
第十九条 结算原则。定点医疗机构的住院医疗费用按月实行DRG点数法付费，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个险种基金单独核算。根据基金预算情况分别计算每点数费用，确定结算标准。
生育保险定额支付病例、垫付费用后手工报销的病例，不纳入DRG点数法付费范围。
第二十条 月度结算。DRG点数法付费的年度预算总额实行按月预付，通过公式计算出定点医疗机构月度住院病例医疗服务总值，再按一定比例预付给定点医疗机构。
（一）月度预结每点数费用确定
月度预结每点数费用＝（全市定点医疗机构月度住院总费用-月度住院参保人员实际发生统筹基金＋月度住院预算统筹基金）÷全市定点医疗机构月度住院月预核总点数。
月度住院预算支出统筹基金按本年度总额预算的1/12确定;若该月度住院预算支出统筹基金大于月度住院参保人员实际发生支出统筹基金,该月度住院预算支出统筹基金额度调整为月度住院参保人员实际发生支出统筹基金，当月预算基金结余额滚存累积至次月预算基金额度内。
（二）月预核总点数确定
医疗机构月度预核算总点数为所有病例预核点数之和。具体病例预核点数按本实施细则第十六条规定计算，为保证月度预结每点数费用平稳且接近年终清算每点数费用，纳入特病单议病例追加点数按最高核准追加点数，即不扣除不合理费用的最大追加点数纳入月度预结每点数费用计算。
医疗机构月度预核总点数＝该医疗机构月度预结总点数+纳入特病单议病例最高核准追加点数。
第二十一条 特病单议。对因病施治但费用异常等特殊病例，实行特病单议，并由市医保经办机构负责组织定点医疗机构及相关专家通过集体讨论评审后核准特病单议点数。
（一）适用范围
稳定病组的高倍率病例、历史空组的病例、非稳定病组病例、新技术病例，定期纳入特病单议，历史空组和非稳定病组病例、新技术病例纳入整组单议。
（二）核准追加支付点数
1.高倍率病例特病单议核准追加点数＝核准追加倍数×该病组基准点数，核准追加倍数＝（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷全市定点医疗机构该病组历史次均住院费用－高倍率界值。
2.整组单议病例核准点数=（该病例实际发生医疗费用-该病例不合理医疗费用）/全市医疗机构所有病组次均住院费用×100-月度预拨点数
第二十二条 月度拨付。按月对定点医疗机构结算的绵阳市参保人员的住院医疗费用进行月度预结，预结比例不低于90%。历史空组的病例、非稳定病组病例暂按照月度实际发生医疗费用折合点数的70%进行月度预结，余下部分待特病单议评审后予以拨付。
（一）医疗机构月度预结拨付费用＝（该医疗机构月度预结总点数×月度预结每点数费用＋该医疗机构特病单议核准追加点数×对应月度预结每点数费用－医疗机构月度其他实际已收总费用）×拨付比例。
月度预结总点数根据本细则第十八条计算的点数确定。
（二）医疗机构实际月度预结拨付费用≤0时，当月统筹基金不予拨付，负值从当年其后月份的月度预结拨付费用中进行依次抵扣。
第六章 年终清算
第二十三条 清算原则。清算年度以自然年度为准，每一病例结算以结算时间为准。市医保经办机构在当年市内住院医疗费用按病组点数法付费的可分配统筹基金总额的范围内，制定年终清算方案，并经医保部门审定后对各定点医疗机构的住院病组结算费用进行清算。
第二十四条 系数调整。原则上月度最终入组结果作为年终清算住院病例点数依据。市医疗保障局可以综合评估当年数据情况，考虑调整系数对中医医疗机构、专科医疗机构、基层医疗机构及紧密型县域内医疗卫生共同体进行倾斜等因素，对调整系数等指标进行合理调整。
第二十五条 清算总额计算。
年度实际发生统筹基金≤年度预算总额时，年度清算总额=年度实际发生统筹基金+（年度预算总额－年度实际发生统筹基金）×结余留用比例。
年度实际发生统筹基金＞年度预算总额时，年度清算总额=年度预算总额+（年度实际发生统筹基金－年度预算总额）×超支分担比例。
结余留用比例为85%，超支分担比例为15%，医保基金分担金额超出调剂金后，医保基金不再进行分担。
第二十六条 清算点数计算。
年度清算点数按以下公式计算：
年度清算每点数费用=(定点医疗机构年度病组点数法付费统筹支出清算总额＋定点医疗机构年度其他实际已收总费用)÷医疗机构年度实得总点数总和。
其中，定点医疗机构年度其他实际已收总费用＝定点医疗机构年度住院总费用－市内参保人员住院实际发生统筹基金，即：定点医疗机构年度参保人员个人实际承担总费用＋职工大额医疗费用+公务员补助费用等其他资金支付总费用。
医疗机构年度实得总点数＝该医疗机构年度应得总点数+年度绩效考核实得点数。
DRG点数法付费年度绩效考核由市医保经办机构在年终清算前开展。
第二十七条 清算拨付计算。各定点医疗机构病组点数法年终清算拨付费用按照以下方法计算：
定点医疗机构年度应得总费用＝医疗机构年度实得总点数×年度清算每点数费用。
定点医疗机构年度清算拨付费用＝定点医疗机构年度应得总费用－定点医疗机构年度其他实际已收总费用
第二十八条 清算退补原则。
医疗机构年度统筹基金应拨付费用＜月度预结累计拨付费用时，医疗机构应将差额部分按规定退还至医保基金。医疗机构
年度统筹基金应拨付费用≤0时，该医疗机构年度统筹基金按0计算。
由于历史病案数据不准确导致的分组问题，原则上年终清算时可采用当年数据重新计算病组平均费用及调整系数。
第七章 附则
第二十九条 配套文件和事项解释。本细则其他相关的协议管理、经办流程、病案首页及编码规范等实施方案，依照本市现有相关政策文件执行，或由市医保管理部门会同有关部门另行制定。
本实施细则由绵阳市医疗保障局负责解释。
第三十条 计算结果位数。本细则中涉及的病组基准点数、费用清算等计算结果，保留两位小数。调整系数保留四位小数。
第三十一条 专家库建设。市医疗保障局牵头组建由各医疗机构临床、病案、医保等部门人员构成的绵阳市DRG点数法付费专家团队，实行“有进有出、动态管理”原则，遇有待评审事项和异议事项，由专家团队评审决议。
第三十二条 其他。国家、省对DRG点数法付费政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。
第三十三条 执行时间。本实施细则自发布之日起执行，有效期5年。此前发布的文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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来源：绵阳市医疗保障局/医保中心
发布：2024-02-07