关于印发《德宏州新型农村合作医疗大病补充保险办法（试行）》的通知
各县市人民政府、畹町管委，州直各单位：
《德宏州新型农村合作医疗大病补充保险实施办法（试行）》已经2013年8月23日州人民政府第4次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
德宏州人民政府
2013年9月5日
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德宏州新型农村合作医疗大病补充保险实施办法（试行）
第一章 总则
第一条 为不断完善新型农村合作医疗制度，解决农村群众患大病后“因病致贫、因病返贫”的问题，根据国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部和保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《云南省人民政府办公厅关于转发省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（云政办发〔2012〕237号）文件精神，结合我州实际，特制定本实施办法。
第二条 新型农村合作医疗大病补充保险（以下简称“新农合大病补充保险”），是指按规定从新农合基金中筹集一定数额的资金，为当年参加新型农村合作医疗的农村居民，在一个自然年度内因患大病住院，在新农合基金补偿后个人负担合规医疗费用较大而给予再次补偿的一种医疗保障制度，是新农合制度的补充和完善。
第三条 新农合大病补充保险应遵循以下原则：
（一）政府主导、以收定支、保障适度、可持续发展原则；
（二）公开、公平、公正、科学管理、民主监督的原则；
（三）权利与义务相结合的原则；
（四）坚持以大额费用补偿为主的原则；
（五）实行全州统一标准和补偿比原则。
第四条 参保人员享有以下权利：
（一）享受新农合大病补充保险规定的医药费用补偿；
（二）监督新农合大病补充保险基金的使用；
（三）对新农合大病补充保险工作提出建议和意见；
（四）对违反新农合大病补充保险规定的行为进行举报或投诉。
第五条 参保人员应履行以下义务：
（一）遵守和维护新农合大病补充保险管理办法和规定；
（二）配合新农合大病补充保险服务机构做好相关工作。
第二章 新农合大病补充保险基金的筹集及管理
第六条 参保范围。在全州范围内，已参加新农合的农民自动成为新农合大病补充保险的保障对象。
第七条 筹资水平。从2013年起全州新农合大病补充保险筹集标准为每人每年20元。大病补充保险资金从当年筹集的新农合基金中全额划出，实行“收支两条线”管理，分账核算，专款专用，不得挤占和调剂。
第八条 新农合大病补充保险实行当年筹集当年受益。
第三章 新农合大病补充保险补偿标准及程序
第九条 参保人员在统筹年度内发生住院，在新农合补偿后，个人自付部分超过5000元的，超过部分纳入大病补充保险，实行分段补偿：自付5000元—1万元（含1万元）的补偿50%；1万元—3万元（含3万元）补偿60%，3万元—5万元（含5万元）补偿70%，5万元以上补偿80%，新农合大病补充保险最高补偿限额为13万元。
第十条 对签订了即时结报服务协议的定点医疗机构，参保人出院时，由定点医疗机构先按新农合正常程序补偿、对于个人自付部分超过5000元的再按大病补充保险政策先行垫支现场补偿，定点医疗机构将大病补充保险补偿结报资料与新农合普通补偿结报资料一起向县（市）新农合经办机构申报（并附住院医疗费用收据复印件和新农合医疗结算表），县（市）新农合经办机构对两项结报资料及资金审核无误后，向同级财政申请资金拨付。
第四章 承办方式及基金支付期限
第十一条 新农合大病补充保险全州标准统一，具体业务由各县市新农合经办机构承办。
第十二条 新农合大病补充保险期限为每年的1月1日至12月31日，一年为一个参保结算年度。参保人符合补偿条件的，原则上在住院当年申请新农合大病补充保险补偿，因当年12月在州外住院未获得即时结报的，最迟于住院次年1月30日前按要求向患者户口所在地新农合经办机构提出申请，逾期不再受理。
第五章 监督管理
第十三条 新农合大病补充保险政策要保持相对稳定，各县市要严格管理，科学测算，按照人均20元的标准进行筹集、在保障资金安全的同时最大程度的减轻就医患者特别是高额医药费用患者的就医负担，同时要加强监管，有效控制医疗费用的不合理增长，确保新农合常规补偿和大病补充补偿两部分资金的安全，因监管不力，导致当年资金透支的由各县市政府全额承担。
第十四条 州、县市卫生、财政、审计等行政部门负责对新农合大病补充保险基金进行监督、管理。
第十五条 各县市要按照实施办法的要求及时做好相关服务工作。积极协调各定点医疗机构与新农合系统软件开发商，补充完善新农合系统的补偿模块，简化补偿手续，提供快捷、优质的服务，新农合系统功能的增设要能同时保证新农合常规补偿信息、新农合大病补偿信息以及合计补偿信息三个数据信息的清晰。
第十六条 参保人员弄虚作假，骗取新农合大病补充保险基金及协助参保人员弄虚作假的定点医疗机构及其工作人员，一经查实，按照有关规定进行处理，情节严重的，移交司法部门处理。
第六章 组织保障
第十七条 建立新农合大病补充保险制度是执政为民的具体体现，各级政府要高度重视，加强领导。加强对新农合大病补充保险政策的宣传和解读，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为新农合大病补充保险实施营造良好的社会环境。
第十八条 各县市新农合协调领导小组要强化对新农合大病补充保险的管理与监督，保障参合农民的合法权益，监督定点医疗机构为参合农民提供优质、便捷的服务。同时，加大对医疗机构服务行为和费用的监管，控制医药费用不合理增长，确保新农合大病补充保险发挥最大效益。
第十九条 此项工作事关民生，工作任务繁重，涉及资金数额巨大，请各县市严格把好相关票据及数据的审核工作，加强定点医疗机构对基金使用的监管。为确保新农合大病补充保险工作的顺利开展，州县（市）财政按新农合参合人员人均1元的标准安排新农合大病补充保险工作经费，除梁河县外，州级30%，县市财政70%，对梁河县州级承担50%、县承担50%；所需经费由州县市财政列入预算。
第七章 附则
第二十条 新农合大病补充保险合规医疗费用，指实际发生的新农合政策范围内和政策范围外个人负担的合理医疗费用，但下列情形不予补偿：
（一）除规定列入新农合重大疾病保障范围以外的门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目等）、急诊费用。
（二）未经批准同意擅自转诊转院或到非定点医疗机构住院的费用。
（三）计划生育、原发性不育不孕症、性功能障碍的治疗。
（四）因工负伤、违法犯罪、交通事故、有户主的动物所致外伤等有第三者或其他赔偿责任的医疗费用，因医疗事故应由医方承担的费用。
（五）酗酒闹事、打架斗殴、自伤自残（精神疾病患者除外）、吸毒发生的医疗费用。
（六）非医疗性费用：如保险费、陪护费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、交通费、急救车费、出生证费、营养费等。
（七）部分医疗服务类费用：挂号、院外会诊（远程可视医疗外）、输液观察床和观察椅费用。
（八）非基本医疗类：各类美容、减肥、整形手术、眼光配镜、安装假肢（眼）、助听器等产生的费用；各类医疗咨询、医疗鉴定产生的费用；除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病等病理性疾病以外缺陷的矫形、正畸产生的费用；本人要求享受的特殊病房、特殊护理费用。
（九）诊治期间的生活消耗品：如尿壶、盆、桶、尿垫尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等。
（十）使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品。
（十一）各类器官、组织移植的器官源及组织源。
（十二）人工器官和体内放置材料，超过新农合限量限价规定。
（十三）新型特殊昂贵检查：如PET-CT、各类胶囊镜检查等。
（十四）对突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救。
（十五）参合人员出国或到港澳台地区期间发生的医疗费用。
第二十一条 州卫生局负责此实施办法的解释。
第二十二条 本办法自2013年1月1日起试行，试行期为5年，试行中因政策变化需要进行调整时，由州卫生局商州财政局报州人民政府同意后进行修订和调整。
原有关新农合大病补充保险相关的政策与本办法不相符的，统一按本办法执行。
来源：德宏州医疗保障局/医保中心
发布：2013-09-05