关于印发《玉溪市职工生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》的通知
各县区医疗保障局、财政局，市直各委、办、局，各人民团体和企事业单位，中央、省驻玉单位：
现将《玉溪市职工生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
玉溪市医疗保障局
玉溪市财政局
2019年12月30日
----------------------------------------
玉溪市职工生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法
第一条 为维护职工合法权益，更好地保障职工生育、医疗保障待遇，增强基金共济能力，提升经办服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》、《云南省人口与计划生育条例》、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《云南省医疗保障局 云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅 云南省卫生健康委关于印发云南省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案的通知》（云医保〔2019〕87号）等，结合我市实际，制定本办法。
第二条 自2020年1月1日起，玉溪市职工生育保险和职工基本医疗保险合并实施，由市、县区医疗保险经办机构统一经办管理，经费列入同级财政预算。参加玉溪市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险（不含灵活就业人员），按照基本医疗保险属地原则统一参保、登记和管理，用人单位停止单独缴纳职工生育保险费。
第三条 生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，生育保险费与医疗保险费合并统一由税务部门征收。
职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度， 不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。
两项保险合并实施前的职工生育保险基金，经审计，基金结余并入职工基本医疗保险基金，基金缺口报市人民政府研究解决。
第四条 合并实施后，按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费费率之和确定新的用人单位职工基本医疗保险单位缴费费率，个人不缴纳生育保险费。其中：国家机关、事业单位8.3%，企业单位9.5%。
第五条 参保人员自正常缴费之月起，连续缴纳职工基本医疗保险费12个月及以上，在参保缴费状态下符合法律、法规规定生育或施行计划生育手术的，享受相应生育待遇。
流动就业人员应在三个月内接续医疗保险关系，在足额补缴中断期间费用后，补缴费年限视同享受生育待遇的连续缴费年限；超过三个月接续医疗保险关系的，享受生育待遇缴费年限自正常缴费之月起计算。
第六条 职工生育待遇项目包括：
（一）生育或者计划生育手术假期的生育津贴；
（二）生育或者计划生育手术的医疗费；
（三）生育营养补助费；
（四）法律、法规规定的其他项目费用。
第七条 符合政策规定生育，流产、实施计划生育手术的，享受以下待遇：
（一）女职工生育正常产假为158天（其中产前可休假15天）；
（二）女职工生育为难产、剖宫产的，增加产假15天；
（三）女职工多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增加产假15天；
（四）男方给予生育护理假30天；
（五）女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假；
（六）怀孕满7个月及以上（含自然流产、死胎或者死产）流产的，按照正常产假休假；
（七）放置宫内节育器的，休假7天，产假期间放置的，产假顺延；摘取宫内节育器的，休假7天；
（八）施行输卵管结扎的，休假30天，产假期间结扎的，产假顺延；
（九）施行输精管结扎的，休假15天；
（十）经县级卫生健康行政部门批准，施行输卵管复通术的，休假30天；施行输精管复通术的，休假15天。
第八条 生育待遇支付标准：
（一）职工领取生育或者计划生育假期的生育津贴标准，按职工生育或者计划生育时所在用人单位参保年度首月职工平均缴费基数计发，每月按30天计算。
（二）生育、流产医疗费标准：
1.顺产2000元；
2.难产（臀位助产、胎头吸引和产钳助产）2500元；
3.剖宫产3500元；
4.产前检查600元；
5.妊娠4个月及以上、7个月以下流产（含人工流产）1500元；
6.妊娠4个月以下流产（含人工流产）500元。
（三）计划生育医疗费标准：
1.放置宫内节育器450元；
2.摘取宫内节育器150元；
3.皮埋术200元；
4.皮埋取除术150元；
5.输卵管结扎术1500元；
6.输精管结扎术1000元。
（四）男、女职工施行计划生育手术后，因子女死亡或其他特殊原因要求复育，经县级卫生健康行政部门批准再生育1个孩子的，施行输卵管复通手术费2000元，施行输精管复通手术费1500元。
（五）女职工生育给予1000元的营养补助费，多胞胎的，每多生育1个婴儿增加1000元。
（六）参保职工被确诊为不孕不育症，施行人工授精或试管婴儿技术的，产生的医疗费给予3000元一次性补助。
（七）职工因生育或者计划生育死亡的，给予一次性补助，标准为玉溪市上年度在岗职工月平均工资的6倍。
（八）男职工的配偶未参加职工基本医疗保险，其配偶生育 时，生育医疗费、产前检查费及生育营养补助费三项，按照参保女职工的包干标准计发。参加城乡居民基本医疗保险，享受相应生育医疗待遇后，按照补差的方式支付生育医疗费用待遇。
以上费用按照“结余归己、超支自负”的原则，实行包干结算。
第九条 国家机关、事业单位的参保职工，生育、流产或计划生育手术产假期间的工资由用人单位发放，不享受生育津贴。
第十条 职工申领生育待遇时，应当查验《生育服务证》、《出生医学证明》等原件。提供医院出具的诊断或病情证明，医疗费收费收据，流产前的早孕尿检报告单、B超报告单等原件，以及其他需要提供的相关资料。
第十一条 女职工在参保期间办理退休手续的，退休后发生的生育、流产、计划生育医疗费，按参保职工的标准支付。
第十二条 在用人单位参保连续缴费满12个月及以上的，因单位破产、拍卖、撤销等原因与单位终止劳动关系的，从解除劳动关系下月起10个月内生育、流产、计划生育的，提供相关证明后，仍可享受相应的生育待遇。生育津贴按解除劳动关系前所在单位参保年度首月职工平均缴费基数计发。
第十三条 职工领取生育津贴的，应当自发生之日起，在12个月内到当地医疗保险经办机构办理领取手续，超过12个月的，视为自动放弃，不再办理。
第十四条 经医院确诊，属于生育、流产、计划生育手术并发症或合并症，各种原因引起的产前、产中或产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染等疾病发生的医疗费，按照职工基本医疗保险相关规定执行，在基本医疗保险支出项目中列支。
第十五条 生育医疗费的支付，实行定点医疗服务管理，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。
第十六条 合并实施后的职工基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据《玉溪市人民政府办公室关于调整城镇职工基本医疗保险单位缴费费率的通知》（玉政办发〔2016〕55号）精神，实行浮动费率。
第十七条 国家和省对产假、支付标准进行调整时，执行调整后的政策。
第十八条 本办法自2020年1月1日起施行。原有规定与本办法不一致的，按本办法规定执行。
来源：玉溪市医疗保障局/医保中心
发布：2019-12-30