关于印发《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团定点医疗机构医疗保障基金绩效评价实施方案》《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团定点零售药店医疗保障基金绩效评价实施方案》的通知
新医保发〔2024〕8号
各地、州、市医疗保障局、各师市医疗保障局：
现将《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团定点医疗机构医疗保障基金绩效评价实施方案》《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团定点零售药店医疗保障基金绩效评价实施方案》印发你们，请认真贯彻落实。
自治区医疗保障局
兵团医疗保障局
2024年2月22日
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新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团定点医疗机构医疗保障基金绩效评价实施方案
为贯彻落实国家、自治区、兵团医疗保障政策，提升医保基金绩效水平，加强定点医疗机构协议管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《自治区医疗保障基金监管信用管理办法》《兵团医疗保障基金监管信用管理办法》，结合实际，制定本方案。
一、评价原则
（一）坚持人民立场。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述，坚持以人民为中心，努力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，更好满足参保群众基本医疗需求，持续提升就医满意度。
（二）落实医保政策。围绕定点医疗机构落实医疗保障政策、执行医保三个目录、开展支付方式改革、完成药品耗材采购、打击欺诈骗保等关键性、引领性指标开展评价，注重医保基金使用效果，推动医保、医疗、医药协同发展和治理。
（三）加强日常评价。坚持把功夫下在平时，采取融入日常、简便易行、务实管用的方式，重点抓好医保服务协议的落实，常态化开展政策宣传、医保管理、智能监控、稽核检查、投诉举报、群众满意度调查，注重医疗服务质量，提醒医疗机构及时纠偏，日常评价与年度评价相结合确定评价结果。
（四）实行分级评价。根据各级医疗机构功能定位，自治区、兵团医保局主要负责全疆三级医疗机构的绩效评价，各统筹地区负责一、二级及无级别医疗机构的绩效评价，根据医保协议差异化确定评价指标及权重，坚持公开、公平、公正、客观的原则，支持公众参与、多维度评价，提高评价的针对性、精准度。
（五）注重考用结合。将绩效评价结果作为评价医疗机构执行医疗保障政策、提高医保基金使用效率的重要依据，与年终清算、质量保证金退还、协议续签、信用评价等挂钩，强化医保基金价值购买作用，推动医疗保障制度改革惠及全体人民，增强群众医保获得感、幸福感和安全感。
二、评价对象
自治区、兵团范围内医疗保障定点医疗机构。
三、评价内容和指标
绩效评价实行百分制，评价内容根据医疗保障政策法规、医保服务协议确定，重点对定点医疗机构医保管理、医药管理、结算管理、档案管理、信息管理、群众满意度、基金监管等方面开展绩效评价。
（一）医保管理。重点围绕定点医疗机构医保服务协议履行情况，对落实医保政策相关部门组织机构、岗位设置、人员配备、窗口服务、工作流程、政策宣传等方面开展评价，共同为参保人员提供优质、便捷、高效的医保服务。
（二）医药管理。重点围绕执行医保政策、医保目录、集中招采、医疗服务、药品供给、处方管理、费用控制、双向转诊等方面开展评价，提升参保群众就医质量。
（三）结算管理。重点围绕财务管理、医保结算、清单管理、支付方式改革、进销存管理等方面开展评价，有效减轻参保患者医疗负担。
（四）档案管理。重点围绕病历管理、清单质控、病案提供等方面开展评价，确保医疗服务质量可追溯。
（五）信息管理。重点围绕联网结算、编码应用、网络安全、医保码应用等开展评价，持续提升医保治理体系和治理能力水平。
（六）日常评价。重点围绕实名认证、入院指征、合理诊疗、合理用药、慢病管理、处方流转、智能监控、意外伤害处理、群众满意度等日常工作开展评价。群众满意度评价重点围绕投诉举报、群众信访、满意度调查等工作开展，提升定点医疗机构医药服务群众满意度。
（七）基金监管（扣分项）。重点围绕定点医疗机构贯彻落实医疗保障相关法律法规，在日常稽核、基金监管、社会监督中发现的问题开展评价，确保定点医疗机构合理合规使用医保基金。
四、组织实施
三级医疗机构绩效评价由自治区、兵团医保局统一组织实施（也可视具体情况委托统筹地区或第三方开展评价），二级及以下医疗机构由统筹地区医保部门组织实施，同一地区的兵地医保统筹区医保局可按照定点医疗机构的主管地区各自确定绩效评价范围，也可协商共同开展，确保所有定点医疗机构全覆盖。
（一）时间安排。每年集中组织绩效评价1次，具体时间根据工作实际确定。
（二）工作程序。自治区、兵团医保局制定三级医疗机构绩效评价工作方案并组织实施。各统筹地区医保部门负责制定二级及以下定点医疗机构绩效评价工作方案并组织实施，绩效评价表可参照本方案附表，结合实际，明确评价事项、评分和等次划分标准。
1.开展自评。各级定点医疗机构按照绩效评价指标完成自评工作，形成自评报告，按属地管理原则报送统筹地区医保部门经办机构。自治区、兵团所属三级医疗机构报送本级医保经办机构。
2.绩效评价。自治区、兵团及各统筹地区医保部门通过大数据分析、自评报告、日常管理和现场评价等方式开展年度绩效评价工作。
3.评价申诉。评价结束后15个工作日内将结果反馈至定点医疗机构。定点医疗机构对评价结果有异议的，于5个工作日内向绩效评价部门提出申诉。
4.结果反馈。自治区、兵团及各统筹地区医保部门应向定点医疗机构反馈最终评价结果。评价结果兵地互认。
五、结果运用
绩效评价结果是医疗保障部门对定点医疗机构年度医保管理工作的重要评价依据。要将绩效评价结果与定点医疗机构年度清算、预留质量保证金返还、集采药品耗材结余留用、医保服务协议续签、信用等级评定等挂钩。绩效评价结果分为好、合格、基本合格、不合格4个等次，具体等次分值由绩效评价部门结合实际设置。
（一）绩效评价结果为“好”的，通报表扬，全额返还质量保证金、续签医保服务协议。
（二）绩效评价结果为“合格”的，全额返还质量保证金、续签医保服务协议。
（三）绩效评价结果为“基本合格”的，给予警示约谈，限期整改，限期整改完成后，续签医保服务协议，按比例返还质量保证金。整改不到位或未整改的，不再续签医保服务协议。
（四）绩效评价结果为“不合格”的，不返还质量保证金，根据医保服务协议管理要求，按协议约定解除医保定点协议。
六、保障措施
（一）加强组织领导。各统筹地区医保部门要充分认识开展绩效评价的重要意义，加强组织领导，压实工作责任，落实绩效评价工作要求，结合实际制定《统筹地区医疗保障定点医疗机构绩效评价工作方案》，坚持科学评价，现场评价与数据分析相结合，年度评价与日常评价相结合，同步推进，一次完成，避免增加定点医疗机构工作负担，促进定点医疗机构高质量发展。
（二）强化定点管理。各统筹地区医保部门要建立健全各项基础工作台账，强化日常管理数据和检查数据归集。要根据本方案及时调整定点医疗机构医疗保障服务协议内容，定期发布相关指标落实情况通报，促进定点医疗机构加强内控管理。对绩效评价中发现的问题，要指导督促定点医疗机构及时采取措施整改落实到位。
（三）推动结果应用。各统筹地区医保部门要加强与相关部门协调联动，建立绩效评价信息和结果部门共享机制。探索作为定点医疗机构重大改革试点、高质量发展评价的依据和参考，不断拓展绩效评价结果应用范围。绩效评价工作要主动接受医疗机构、行业协会和社会各界的监督，保证评价过程和评价结果公开透明。
本方案自发布之日起实施，有国家的新政策、新规定出台的，以国家的新政策、新规定为准。《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗机构医疗保障定点绩效考核细则（试行）》不再执行。
附件：1.定点医疗机构医疗保障基金绩效评价表（三级医疗机构）
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新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团定点零售药店医疗保障基金绩效评价实施方案
为贯彻落实国家、自治区医疗保障政策，提升医保基金使用绩效，加强定点零售药店协议管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《自治区医疗保障基金监管信用管理办法》《兵团医疗保障基金监管信用管理办法》等相关法律法规，结合自治区实际，制定本方案。
一、绩效评价原则
（一）坚持人民立场。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述，坚持以人民为中心，努力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，更好满足参保群众基本用药需求，持续提升医保用药满意度。
（二）落实医保政策。围绕定点零售药店落实医疗保障政策、执行医保药品目录、门诊统筹管理、慢性病管理、“双通道”管理、打击欺诈骗保等关键性、引领性指标开展评价，注重医保基金使用效果，推动医保、医疗、医药协同发展和治理。
（三）加强日常评价。坚持把功夫下在平时，采取融入日常、简便易行、务实管用的方式，重点抓好医保服务协议的落实，常态化开展政策宣传、医保管理、稽核检查、投诉举报、群众满意度调查，注重药品服务质量，提醒定点零售药店及时纠偏，日常考评与年度考评相结合确定考评结果。
（四）实行属地评价。各统筹地区开展定点零售药店绩效评价，根据医保协议差异化确定评价指标及权重，坚持公开、公平、公正、客观的原则，支持公众参与、多维度评价，提高评价的针对性、精准度。
（五）注重考用结合。将绩效评价结果作为评价定点零售药店执行医疗保障政策、提高医保基金使用效率的重要依据，与协议续签、信用评价等挂钩，强化医保基金价值购买作用，推动医疗保障制度改革惠及全体人民，增强群众医保获得感、幸福感和安全感。
二、绩效评价对象
自治区、兵团范围内医疗保障定点零售药店。
三、绩效考评内容和指标
绩效评价实行百分制，评价内容根据医疗保障政策法规、医保服务协议确定，重点对定点零售药店医保管理、药品服务、结算管理、档案管理、信息管理、群众满意度、基金监管等方面开展绩效评价。
（一）医保管理。重点围绕定点零售药店医保服务协议履行情况，对运行管理、岗位设置、人员资质、工作流程、政策宣传等方面开展评价，共同为参保人员提供优质、便捷、高效的医保服务。
（二）药品服务。重点围绕执行医保支付政策、药品价格政策、“双通道”药品服务等方面开展评价，提升参保群众使用医保药品质效性。
（三）结算管理。重点围绕财务管理、进销存管理、医保结算、结算信息上传等方面开展评价，有效提高参保患者购药结算规范性和便捷性。
（四）档案管理。重点围绕医保目录内药品各类处方、购药清单、结算单据管理和留存等方面开展评价，确保药品服务质量可追溯。
（五）信息管理。重点围绕医保编码贯标、医保信息维护、医保接口改造、信息网络安全等开展评价，持续提升医保药品销售信息化、安全性水平。
（六）日常考评。重点围绕人证相符、药品咨询、用药安全、慢病管理、处方流转、参加宣传培训、组织学习培训、群众满意度等日常工作开展评价。群众满意度重点围绕投诉举报、群众信访、满意度调查等方面进行评价，提升定点零售药店药品服务满意度。
（七）基金监管（扣分项）。重点围绕定点零售药店贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，在日常稽核、基金监管、社会监督中发现的问题开展评价，确保定点零售药店正确使用医保基金。
四、组织实施
定点零售药店绩效评价由各统筹地区医保部门统一组织实施，同一地区的兵地医保统筹区医保部门可按照定点医疗机构的主管地区各自确定绩效评价范围，也可协商共同开展，确保所有定点零售药店全覆盖。
（一）时间安排。每年集中组织绩效评价1次，具体时间根据工作实际确定。
（二）工作程序。各统筹地区医保部门制定定点零售药店绩效评价工作方案并组织实施，绩效评价表可参照本方案附表，结合实际，明确评价事项、评分和等次划分标准。
1.开展自评。定点零售药店按照绩效评价指标完成自评工作，形成自评报告，报送统筹地区医保部门经办机构。
2.绩效评价。统筹地区医保部门通过大数据分析、自评报告、日常管理和现场评价等方式开展年度绩效评价工作。
3.评价申诉。评价结束后15个工作日内将结果反馈至定点零售药店。定点零售药店对评价结果有异议的，于5个工作日内向绩效评价部门提出申诉。
4.结果反馈。各统筹地区医保部门应向定点零售药店反馈最终评价结果。
五、结果运用
绩效评价结果是医疗保障部门对定点零售药店年度医保管理工作的重要内容，要将绩效评价结果与定点零售药店医保服务协议续签、信用等级评定等挂钩。年度绩效评价分为合格、不合格2个等次。
考核合格的，按时续签医疗保障服务协议，提供协议约定的服务。
考核不合格的，医保经办机构按照医疗保障服务协议进行警示约谈、限期整改、中止或解除服务协议。如考核中发现违法违规行为，按照《医疗保障定点零售药店服务协议》追回违规费用并按程序移交医保行政部门处理。
六、保障措施
（一）加强组织领导。各统筹地区医保部门要充分认识开展绩效评价的重要意义，加强组织领导，压实工作责任，落实绩效评价工作要求，结合实际制定《统筹区医疗保障定点零售药店绩效评价工作方案》，坚持科学评价，现场评价与数据分析相结合，年度评价与日常评价相结合，同步推进，一次完成，避免增加定点零售药店工作负担，促进定点零售药店健康发展。
（二）强化定点管理。各统筹地区医保部门要建立健全各项基础工作台账，强化日常管理数据和检查数据归集。要根据本方案及时调整定点零售药店医疗保障服务协议内容，定期发布相关指标落实情况通报，促进定点零售药店加强内控管理。对绩效评价中发现的问题，要指导督促定点零售药店及时采取措施整改落实到位。
（三）推动结果应用。各统筹地区医保部门要加强与相关部门协调联动，建立绩效评价信息和结果部门共享机制。探索作为定点零售药店重大改革试点、高质量发展评价的依据和参考，不断拓展绩效评价结果应用范围。绩效评价工作要主动接受定点零售药店、行业协会和社会各界的监督，保证评价过程和评价结果公开透明。
本方案自发布之日起实施，有国家的新政策、新规定出台的，以国家的新政策、新规定为准。《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团零售药店医疗保障绩效考核细则（试行）》不再执行。
附件：2.定点零售药店医疗保障基金绩效评价表
附件下载：
来源：新疆维吾尔自治区医疗保障局
发布：2024-02-22