关于印发《文山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法》的通知
文政发〔2010〕89号
各县人民政府，州直各委、办、局：
《文山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法》已经州人民政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
文山州人民政府
二〇一〇年十月二十一日
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文山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法
第一章 总则
第一条 为增强全州城镇职工基本医疗保险基金调剂保障能力，建立适应全州城镇职工基本医疗需求的医疗保险制度，根据《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》(云政发〔2009〕148号)文件精神，结合全州实际，制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险州级统筹的范围和对象：在全州行政区域内的城镇各类用人单位(以下统称用人单位)及其职工、退休人员；城镇个体工商户及其从业人员、灵活就业人员。
第三条 城镇职工基本医疗保险州级统筹的原则：
(一)统一制度。执行统一的城镇职工基本医疗保险制度和政策。
(二)统一标准。执行统一的城镇职工基本医疗保险缴费基数核定、缴费费率、待遇水平、待遇调整等政策标准。
(三)统一管理。城镇职工基本医疗保险实行州级统筹、两级管理。统一编制和组织实施基金收支预决算，执行统一的业务经办流程，使用统一的医疗保险管理信息系统。
(四)统一结算。执行统一的城镇职工医疗保险医疗费用结算和定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定”机构)服务协议管理办法。
(五)统一调剂。城镇职工基本医疗保险基金由州级统一调剂使用。
第二章 参保缴费管理
第四条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。
第五条 城镇职工基本医疗保险费，实行单基数缴费，退休人员单位和本人不缴费。用人单位以核定的本单位上年度在职职工月平均工资总额为基数按规定比例缴费，职工以核定的本人上年度月平均工资按比例缴费。职工本人上年度月平均工资超过全州在岗职工社会平均工资300%以上的，按300%的基数缴纳，低于60%的，按60%的基数缴纳。
无雇工的个体工商户、灵活就业人员按不超过上年全州在岗职工社会平均工资的300%、不低于60%选择缴费基数。
第六条 用人单位缴费的基准费率为8%，根据统筹基金结余情况进行浮动调整，在职职工个人缴费费率为2%；无雇工的个体工商户、灵活就业人员按10%的比例缴纳，全部由个人承担。
第七条 单位缴费基准费率按以下办法进行浮动调整：
(一)2011年，单位缴费执行8%的基准费率，当期统筹基金结余达到15%时，下一统筹年度继续执行8%的费率。当期统筹基金结余低于15%时，下一统筹年度单位缴费基准费率上浮一个百分点，直至当期统筹基金结余上升到15%时，再恢复为8%的基准费率。
(二)统筹基金历年累计结余支付水平达到6个月时，单位缴费基准费率继续执行上年的费率。统筹基金历年累计结余支付水平达到12个月时，下一统筹年度单位缴费基准费率下调一个百分点。统筹基金历年累计结余支付水平达不到6个月时，下一年度单位缴费基准费率上调一个百分点。
(三)无雇工的个体工商户、灵活就业人员按上述办法同步进行浮动调整。
第八条 参保人员达到国家法定退休年龄或批准退休并达到最低缴费年限(男满30年，女满25年)，单位和个人不再缴纳城镇职工基本医疗保险费。对达到退休年龄，而达不到最低缴费年限的参保人员，以本人退休前1个月的缴费基数和单位的缴费比例一次性补缴满最低缴费年限的医疗保险费后，享受城镇职工基本医疗保险规定的退休人员医疗保险待遇。补缴的医疗保险费不划入个人账户。
缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。视同缴费年限指参保人员2003年1月1日以前符合国家和省规定认可的连续工龄或工作年限。
参保人员在其它统筹地区(州外)参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限，与本统筹地区的缴费年限累加计算，享受本地区参保人员同等待遇。参保人员由其它统筹地区转入参保的，应提供参保地医疗保险经办机构出具的参保实际缴费年限相关证明材料。
第九条 医疗保险实际缴费年限由州、县医疗保险经办机构确认，视同缴费年限由州、县劳动保障行政部门认定。视同缴费年限的认定以个人档案中最早记载为准，无个人档案的按参加养老保险计算养老金认定的视同缴费年限计算。
已参加城镇职工基本医疗保险的关闭破产国有(集体)企业和频临破产国有(集体)困难企业退休人员，按照有关规定享受基本医疗保险待遇，不执行最低缴费年限规定。
第十条 参保人员因工作调动或劳动关系变化等原因在州内转移参保的，只转移个人医疗保险参保关系，个人账户资金不随同转移。转往州外或从州外转入参保的，按国家和省的规定办理医疗保险关系转移手续。
第十一条 参保人员由于医疗保险关系转移等原因导致缴费中断的，用人单位或个人可申请补缴，从补缴当月恢复享受医疗保险待遇。参保人员与用人单位解除劳动关系，续保时按规定补缴中断期间医疗保险费的，从补缴次月起恢复享受医疗保险待遇。续保时未补缴医疗保险费的，断保期间不视同缴费年限。
第十二条 城镇职工基本医疗保险费缴纳实行单一的缴费主体，即由用人单位向地税部门缴纳，并代扣代缴个人应缴纳的医疗保险费。
第十三条 用人单位因破产、关闭或其它原因被注销的，应按照有关法律、法规的规定清偿补缴基本医疗保险费及利息。
用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立受让的单位承担用人单位应缴纳的基本医疗保险费、欠费及利息。
第三章 统筹基金和个人账户
第十四条 城镇职工基本医疗保险统筹基金用于支付起付标准以上、最高支付限额以下属于城镇职工基本医疗保险统筹基金报销范围的医疗费用。
第十五条 医疗保险经办机构为参加城镇职工基本医疗保险的参保人员建立个人账户。个人账户的构成：
(一)在职职工：1.个人缴纳的部分；2.用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入部分。划入比例为：35周岁以下划入18%；36-45周岁划入25%；46周岁以上至法定退休年龄的划入35%。
(二)无雇工的个体工商户、灵活就业人员：1.个人缴费比例的2%；2.其余部分按在职职工同年龄段、同比例划入。
(三)退休人员：以本人上年度月平均退休待遇为基数，按当年单位缴费比例的65%划入。无退休金或退休金达不到全州在岗职工上年社会月平均工资60%的，按全州在岗职工上年社会月平均工资的60%为基数，按当年单位缴费比例的65%划入。
第十六条 个人账户用于参保人员普通门诊医疗费、定点零售药店购买药品的费用以及住院个人自付部分的费用。
第十七条 参保人员个人账户基金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。
第四章 医疗保险待遇
第十八条 按规定缴纳城镇职工基本医疗保险费的参保人员，从缴费当月起享受医疗保险待遇。
第十九条 统筹基金支付标准：
(一)统筹基金每人每年累计最高支付45000元；
(二)住院起付标准，在职人员每次400元，退休人员每次300元；
(三)统筹基金报销比例，一般病种：在职人员报销85%，退休人员报销90%。特殊病种：在职人员报销90%，退休人员报销95%；
(四)特殊检查治疗费，在职人员先自付15%，退休人员先自付10%，再按统筹基金报销比例报销；
(五)乙类药品费，个人先自付10%，再按统筹基金报销比例报销；
(六)人工器官和特殊医用材料费，在职人员报销50%，退休人员报销60%；
(七)特殊病使用基本医疗保险药品目录外的药品费，退休人员报销70%，在职人员报销60%；
(八)床位费标准，一级定点医疗机构每天10元，二级定点医疗机构每天20元，三级定点医疗机构每天30元，省属医疗机构每天30元；
(九)慢性病门诊费，每月300元，年度最高支付限额3600元，报销比例为80%。年度内以一次住院进行结算，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内支付；
(十)特殊病种门诊费，年度内以一次住院进行结算，报销比例为90%。
第二十条 欠费期间发生的医疗费统筹基金不予支付。
第二十一条 下列医疗费基本医疗保险统筹基金不予支付：
(一)工伤和生育的费用；
(二)违法犯罪、吸毒、酗酒、自杀、自伤、自残、交通事故、美容、保健等所发生的医疗费；
(三)因医疗事故发生的医疗费；
(四)境外发生的医疗费；
(五)在非定点医疗机构发生的医疗费；
(六)属于其他保险或其他赔付责任范围内的医疗费。
第五章 定点服务机构管理
第二十二条 城镇职工基本医疗保险，实行“两定”机构管理，并实行准入和退出机制。
第二十三条 城镇职工基本医疗保险“两定”机构实行州级审批属地管理，服务协议(范本)由州医疗保险经办机构负责制定和修定，县医疗保险经办机构根据管理需要可进行适当增补。
第二十四条 城镇职工定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严禁滥开药、开大处方，滥用大型医疗设备检查，不得放宽出入院标准、分解住院人次。
第二十五条 对城镇职工定点医院实行“总额控制，定额结算”和单病种结算等控制管理办法。具体办法另行制定。
第二十六条 城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施支付范围和收费标准，根据省有关部门的规定执行。
第六章 基金管理
第二十七条 城镇职工基本医疗保险基金实行全额集中预算、财政专户管理，各县收取的城镇职工基本医疗保险基金全额上划到州级财政专户，州级对县级预拨周转金，按年度结算。
第二十八条 建立城镇职工基本医疗保险基金预算制度。按照下列程序实行预算管理：
(一)预算编制。每年年初，县级医疗保险经办机构根据社会保险基金预算编制的有关规定，科学合理编制本县当年的城镇职工基本医疗保险基金收支预算草案，经县劳动保障行政部门审核、财政部门复核，报县人民政府同意后，上报州劳动保障行政部门、财政部门及州医疗保险经办机构，由州医疗保险经办机构汇总编制当年全州基本医疗保险基金收支预算草案。
(二)预算报批。当年全州基本医疗保险基金收支预算草案编制完成后，经州劳动保障行政部门审核、财政部门复核，报州人民政府审批。
(二)预算下达。经州人民政府批准的基本医疗保险基金收支预算，由州劳动保障部门和财政部门下达各县劳动保障部门、财政部门执行，同时报省人力资源和社会保障部门、财政部门及省医疗保险经办机构备案。
(三)预算调整。在上年度全州社会平均工资公布后或遇重大事项和重要情况变化需要调整时，由州医疗保险经办机构提出调整方案，经州劳动保障行政部门审核、财政部门复核，报州人民政府批准后执行。
(四)预算执行。州县医疗保险经办机构必须按照批准的预算和规定的程序执行，并按季度向同级劳动保障行政部门、财政部门和上级医疗保险经办机构报告。
第七章 工作职责
第二十九条 州人民政府负责城镇职工基本医疗保险州级统筹工作的组织领导，承担州本级和各县完成目标任务后基金支付责任。县人民政府负责本县城镇职工基本医疗保险工作的组织领导，承担参保扩面、基金征收和清欠等各项目标任务全面完成的责任，承担完不成目标任务由县级自行解决当期基金赤字的责任。
第三十条 州劳动和社会保障部门主管全州城镇职工基本医疗保险工作，各县劳动和社会保障部门主管本行政区域内的城镇职工基本医疗保险工作。州、县医疗保险经办机构承办城镇职工基本医疗保险的各项业务工作。
(一)州级医疗保险经办机构的职责：
1．办理州本级用人单位的基本医疗保险参保登记、变更登记及注销登记；
2．负责州本级用人单位和个人基本医疗保险费的征收核定及稽核；
3．按照城镇职工定点医疗机构服务协议规定，对州本级参保人员在“两定”机构就诊购药发生的医疗费用进行审核、结算、支付；
4．负责州本级参保单位和个人基本医疗保险的管理服务；
5．负责全州城镇职工基本医疗保险州级统筹各项政策的组织实施，向州劳动保障部门提出改进、完善医疗保险制度的建议和意见；
6．负责编制全州城镇职工基本医疗保险基金预决算草案，按时汇总上报基本医疗保险的各类财务、统计报表；
7．对全州城镇职工基本医疗保险基金的征缴、支付、管理情况进行分析、预测和有效监督，确保基金安全；按照基金收支预算及有关规定对县级基金支付缺口进行调剂补助；
8．加强全州城镇职工医疗保险经办机构能力建设，建立、健全各项规章制度，提高基金管理服务水平；
9．法律、法规规定履行的其他职责。
(二)县级医疗保险经办机构的职责：
1．办理本县用人单位的基本医疗保险参保登记、变更登记及注销登记；
2．负责本县用人单位和个人基本医疗保险费的征收核定及稽核；
3．按照城镇职工定点医疗机构服务协议规定，负责本县参保人员在“两定”机构就诊购药发生的医疗费用进行审核、结算、支付；
4．负责本县参保单位和个人基本医疗保险的管理服务；
5．负责编制本县城镇职工基本医疗保险基金预决算草案，按时上报基本医疗保险的各类财务、统计报表；
6．严格执行城镇职工基本医疗保险基金预决算，分析预测和有效监督，确保基金安全；
7．负责本县城镇职工医疗保险经办机构能力建设，建立、健全各项规章制度，提高基金管理服务水平；
8．法律、法规规定履行的其他职责。
第三十一条 财政部门负责将城镇职工基本医疗保险资金列入预算，并按时足额划拨到用人单位。加大投入，支持城镇职工医疗保险经办服务体系建设，加强对基金的监督与管理。
第三十二条 地税部门负责城镇职工基本医疗保险费的征缴工作，与劳动和社会保障、财政部门密切配合，确保基金按时足额征缴。
第三十三条 发改部门将城镇职工基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划，研究完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法。
第三十四条 卫生部门要深化医疗卫生体制改革，大力发展社区卫生服务体系，强化医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、方便、规范的服务。加强对医疗机构执行城镇职工基本医疗保险相关政策情况的监督工作。
第三十五条 审计部门定期对城镇职工基本医疗保险基金的筹集、管理和支付进行审计。
第三十六条 用人单位应依法参加城镇职工基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费，并及时向参保地城镇职工医疗保险经办机构报告退休人员死亡情况，如因未及时报告发生退休人员死亡后多划个人账户资金，用人单位应负责清退。
第八章 附则
第三十七条 老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，费用由各级财政单独纳入预算解决。
第三十八条 公务员医疗补助继续按《文山州人民政府关于国家公务员实行医疗补助的意见的批复》(文政发〔2001〕79号)的规定执行。企业职工补充医疗保险继续按《文山州人民政府关于建立企业职工补充医疗保险的意见的批复》(文政发〔2001〕81号)标准执行。城镇职工大病补充医疗保险与城镇职工基本医疗保险同时实行州级统筹，管理办法另行制定。
第三十九条 本实施办法由州人民政府法制办公室负责解释。
第四十条 本办法从2011年1月1日起执行，原《文山壮族苗族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法》、《文山州州级城镇职工基本医疗保险实施细则》及各县制定的基本医疗保险政策同时废止。
来源：文山州医疗保障局/医保中心
发布：2010-10-21