关于印发《西双版纳州城乡居民大病保险实施办法》的通知
西政发〔2015〕8号
各县、市人民政府，各区管委会，州直各委、办、局，中央、省属驻州各单位：
经十二届州人民政府第26次常务会议同意，现将《西双版纳州城乡居民大病保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
西双版纳州人民政府
2015年4月8日
----------------------------------------
西双版纳州城乡居民大病保险实施办法
第一条 为建立多层次的城乡医疗保障体系，保障城乡居民大病医疗需求，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《云南省人民政府办公厅关于转发云南省加快推进城乡居民大病保险试点工作方案的通知》（云政办函〔2014〕91号）和《西双版纳州人民政府办公室关于转发西双版纳州城乡居民大病保险试点工作方案的通知》（西政办函〔2014〕40号）的有关要求，结合我州实际，制定本实施办法。
第二条 本实施办法所称城乡居民大病保险，是指在一个自然年度内，对参保人住院个人自付医疗费超过一定数额后，按比例给予偿付的补充医疗保险制度。
第三条 本实施办法适用于西双版纳州城镇居民基本医疗保险参保人和新型农村合作医疗参合人。
第四条 城乡居民大病保险坚持权利与义务相对等，保障水平与经济社会发展水平相适应，州级统筹，分类、分级管理的原则。
第五条 州人力资源和社会保障局、州卫生局负责全州城乡居民大病保险管理工作。
各级医疗保险经办机构、新型农村合作医疗经办机构负责本区域内城乡居民大病保险经办工作。
第六条 州发展改革委、州人力资源和社会保障局、州财政局、州卫生局、州民政局、州审计局等部门应当在各自的职责范围内，共同做好城乡居民大病保险相关工作。
第七条 城乡居民大病保险费从城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金中划拨。筹资标准由州人民政府分年度确定。
第八条 城乡居民大病保险基金的支付范围和就医管理分别按照城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的政策规定执行。
第九条 城镇居民大病保险报销范围、起付线、封顶线、报销档次和报销比例按照以下规定执行。
（一）城镇居民大病保险报销范围：符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准规定内的，并且超过一定数额的自付医疗费用。即：符合《云南省发展和改革委员会云南省卫生厅关于规范和调整非营利性医疗服务价格的通知》（云发改收费〔2005〕556号）和《云南省人力资源和社会保障厅关于印发〈云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）〉的通知》（云人社发〔2010〕132号）等文件规定的范围和标准的自付医疗费用。
（二）起付线和封顶线。
自付医疗费用起付线为1万元以上，即：在一个自然年度内，符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等规定的医疗费用中，个人自付医疗费用超过1万元以上部分纳入大病保险报销范围。
自付医疗费用含住院起付线内费用和个人先行自付费用。
封顶线为10万元，即：在一个自然年度内，一个人的大病费用报销最高限额为10万元。
（三）报销档次和报销比例。
1万元以上（不含1万元）—2万元报销比例为50%，2万元以上（不含2万元）—4万元报销比例为60%， 4万元以上（不含4万元）报销比例为70%。
（四）大病保险报销实行定点医院即时结算制度。经批准到州外就医等不能即时结算的特殊情况，由个人在出院后到所参保的医疗保险基金管理中心申请报销。
第十条 农村居民大病保险报销范围、起付线、封顶线、报销档次和报销比例按照以下规定执行。
（一）农村居民大病保险报销范围：农村居民大病医疗保险的保障范围与新农合医疗保险相衔接。
（二）起付线和封顶线。
自付医疗费用起付线为7000元以上，即：在一个自然年度内，符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等规定的医疗费用中，个人自付医疗费用超过7000元以上部分纳入大病保险报销范围。
封顶线为15万元，即：在一个自然年度内，一个人的大病费用报销最高限额为15万元。
（三）报销档次和报销比例。
参保人员在统筹年度内发生住院、医药费用经新农合减免后，个人自付总额费用累计超过7000元的，超过部分纳入大病医疗保险范围，实行分段理赔：7000元以上（不含7000元）—1万元报销比例为 60%；1万元以上（不含1 万元）—3万元报销比例为70 %；3万元以上（不含3 万元）报销比例为80 %。
（四）大病保险报销实行定点医院即时结算制度。经批准到州外就医等不能即时结算的特殊情况，由个人在出院后到所参合的新型农村合作医疗经办机构申请报销。
第十一条 城乡居民大病保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用。
第十二条 州发展改革委、州人力资源社会保障局、州财政局、州卫生局根据我州经济社会发展和城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金运行情况，适时对城乡居民大病保险的筹资方式、标准和待遇水平提出调整意见，报州人民政府批准后执行。
第十三条 州发展改革委、州人力资源和社会保障局、州财政局、州卫生局、州审计局等部门依法对城乡居民大病保险基金收支和管理使用情况进行监督，定期向社会公布基金收支管理情况，接受社会监督。
第十四条 州人力资源和社会保障局、州卫生局根据职责负责本办法的解释。
第十五条 本办法自2015年1月1日起实施。《西双版纳傣族自治州城镇居民大病补充医疗保险实施办法》（西政发〔2011〕7号）同时废止。
来源：西双版纳州医疗保障局/医保中心
发布：2015-04-08