临沧市城镇职工大病补充医疗保险办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善城镇职工医疗保险制度，对发生高额医疗费用的患者给予进一步保障，切实减轻个人医疗费用负担，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《云南省人民政府关于印发〈云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法〉的通知》（云政发〔1999〕192号），《临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（临沧市人民政府公告2010年第一号）的规定，制定本办法。

第二条 大病补充医疗保险是指参加城镇职工基本医疗保险的参保缴费人员（包括退休人员，以下称参保人）因病或因意外伤害，医疗费用符合城镇职工基本医疗保险报销范围且超过基本医疗保险最高支付限额以上的部分，给予一定经济补偿的医疗保障制度。

第三条 大病补充医疗保险费由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付，列入当年统筹基金支出。

第四条 大病补充医疗保险业务由市、县（区）医疗保险基金管理中心（以下称医保中心）经办。市医保中心统一向承保方投保，负责全市大病补充医疗保险费用的结算、拨付；各级医保中心负责对辖区内参保人医疗终结时医疗费的支出进行审核，并向大病补充医疗保险承保方申请赔付医疗费用。

第五条 大病补充医疗保险按照市场化运作，由市医保中心择优选择承保方。

第六条 大病补充医疗保险的保险年度为自然年。

第二章 大病补充医疗保险费的筹资标准

第七条 筹资基数

每人每年的筹资基数为保险年度向前推两年的全市城镇单位在岗职工年均工资。

第八条 筹资比例

筹资比例实行浮动费率。2013年、2014年的筹资比例为5.5‰。从2015年起，由市人力资源和社会保障局、市财政局在每年的12月份根据上一年度大病保险运营情况，按以下规定公布次年度的筹资比例和筹资金额（取整到元）：

（一）收支结余（亏损）在10%（不含10%）以内的，筹资比例不变；如连续三年结余（亏损）都在10%以内，但三年累计结余（亏损）超过25%（含25%），次年筹资比例下调（上调）0.5‰。

（二）收支结余（亏损）在10%（含10%）以上15%（不含15%）以内的，筹资比例下调（上调）0.5‰。

（三）收支结余（亏损）在15%（含15%）以上的，筹资比例下调（上调）1‰。每年最多下调（上调）1‰。

第九条 新参保的参保人，其大病补充医疗保险费从参保当月起按月筹集，月筹资金额（取整到元）＝当年筹资金额÷12。

第三章 大病补充医疗保险待遇

第十条 享受城镇职工基本医疗保险待遇的参保人，符合条件的同时享受大病补充医疗保险待遇。

第十一条 大病补充医疗保险的赔付范围按基本医疗保险的规定执行。国家、省、市有关基本医疗保险的配套政策，适用于大病补充医疗保险。

第十二条 参保人发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，符合城镇职工基本医疗保险报销范围的部分，个人和承保方按下列比例和方式分担：

（一）个人自付10％，承保方赔付90％。

（二）承保方赔付的最高限额在同一年度内为20万元（不含基本医疗保险最高支付限额）；当参保人跨年度住院治疗时，以入院所在的保险年度保险金额为限累加计算。

（三）参保人因病在治疗期间死亡的，其医疗费用中属于自费和自付的部分，由其法定继承人或指定受益人承担。

第十三条 在大病补充医疗保险实行即时结算前，参保人医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额后，发生的医疗费用由本人垫付。

垫付的医疗费用数额超过1万元以上，参保人垫付确有困难的，在不超过大病补充医疗保险支付的比例范围内可以向同级医保中心提出申请，同级医保中心审核后，根据病情发展及医疗进展情况由承保方给予分阶段预付；也可由医疗机构出具相关资料（具体需要出具的资料由市医保中心商承保方确定）后，分阶段结算报销。

第十四条 医疗终结时，由参保人或亲属凭医疗费用申请书、医疗单位提供的出院证明或病情诊断证明、医疗费用单据到同级医保中心进行审核；医保中心审核后，向承保方申请赔付；承保方在接到医保中心赔付申请后的20个工作日内应给予赔付（有争议的除外）。

承保方对医保中心审核的医疗费用如有疑问，可以进一步进行核实，参保人、医疗机构和医保中心应给予积极配合。

第十五条 医保中心为参保人申请大病补充医疗保险赔付费用时，应提供下列材料：

1、由医保中心填写的给付申请书；

2、参保人居民身份证复印件或所在单位证明；

3、医疗单位提供的出院证明或病情诊断证明；

4、医疗费用收据原件及医疗费用结算清单 （ 含检查、 治疗、药品及医疗服务项目清单）。

5、医保中心给付的基本医疗保险达到最高支付限额的凭证复印件；

6、符合基本医疗保险政策支付的意外伤害需提供由医保中心填写的《意外伤害备案表》；

7、承保方认为有必要提供的证明及材料。

第四章 附则

第十六条 参保人弄虚作假，骗取大病补充医疗保险赔付费用的，一经查实，按有关规定予以处罚；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

第十七条 保险人、投保人（市医保中心）、被保险人之间发生有关大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商后仍不能解决的，可提请人力资源和社会保障行政管理部门裁决。

第十八条 国家和省对大病补充医疗保险有新规定的，从其规定。

第十九条 本办法自2013年1月1日起施行，原《临沧地区城镇职工大病补充医疗保险实施办法》（临署办发〔2004〕157号）同时废止。

来源：临沧市医疗保障局/医保中心
发布：2013-01-01