普洱市城乡居民大病保险实施办法（试行）
普洱市人民政府公告第48号
《普洱市城乡居民大病保险实施办法（试行）》已经2016年12月13日普洱市人民政府第47次常务会议通过，现予公布，自2017年1月1日起施行。
普洱市人民政府
2016年12月28日
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普洱市城乡居民大病保险实施办法（试行）
第一条 为减轻城乡居民医疗费用负担，健全多层次医疗保障体系，有效提高医疗保障水平,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（云政办发〔2015〕81号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》（云政办函〔2015〕263号）、《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）等文件精神，结合普洱市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民大病保险是指城乡居民基本医疗保险参保人，在享受基本医疗保险补偿的同时，对符合规定赔付范围的住院医疗费用再进行一定比例补偿的一种医疗保障制度。
第三条 大病保险资金用于赔付参保人患大病并且发生高额住院医疗费用的情况下，需个人负担的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准和医用耗材规定的住院医疗费用。
参保人年度个人负担的，且符合本办法规定赔付范围的住院医疗费用达到起付标准后，纳入大病保险保障范围。
第四条 职能部门工作职责
（一）人力资源和社会保障部门是城乡居民大病保险的主管部门，负责城乡居民大病保险政策制定、组织实施、业务指导、监督检查等工作。
（二）财政部门负责城乡居民大病保险资金专储工作，设立财政专户；做好大病保险资金监管、拨付工作；明确基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法；指导和督促县（区）加强大病保险资金的管理，确保资金安全运行。
（三）民政部门负责做好重特大医疗救助同城乡居民基本医疗保险、大病保险信息互通和政策衔接，发挥医疗救助的托底作用。
（四）审计部门负责依法对城乡居民大病保险资金的收支管理情况进行审计监督。
（五）监察机关负责对城乡居民大病保险资金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。
第五条 城乡居民大病保险实行市级统筹、城乡统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算，由有资质的商业保险机构承办。
第六条 城乡居民大病保险参保管理、医疗管理按照城乡居民基本医疗保险相关规定执行。承办机构为参保人提供“一站式”即时结算服务。
第七条 参加基本医疗保险的城乡居民同时参加大病保险。
第八条 城乡居民大病保险结算年度为每年1月1日零时起至12月31日24时止。
第九条 城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中提取。市医疗保险基金管理中心于参保年度3月份按当年参保人数和大病筹资标准划拨至市级财政城乡居民大病保险基金专户。
第十条 城乡居民大病保险筹资标准为人均30元。以后年度，可由人力资源和社会保障部门视基本医疗保险基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。
第十一条 城乡居民大病保险执行的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的支付范围，按照全省统一的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材目录和医疗服务设施范围的有关规定执行。超出城乡居民基本医疗保险基金支付范围的，大病保险不予赔付。
第十二条 参保人年度内累计住院所产生的医疗费用，经基本医疗保险补偿后政策范围内需个人负担的住院医疗费用（扣除基本医疗保险住院起付线和基本医疗保险不予补偿的费用）超过1万元（不含1万元）以上部分纳入大病保险赔付。
第十三条 在一个参保年度内，大病保险实行分段赔付，统一起付线和封顶线、统一赔付标准。
（一）自付在1万元（不含1万元）以上至2万元（含2万元）的部分，由大病保险资金赔付50%。
（二）自付在2万元以上至3万元（含3万元）的部分，由大病保险资金赔付60%。
（三）自付在3万元以上至5万元（含5万元）的部分，由大病保险资金赔付70%。
（四）自付在5万元以上的部分，由大病保险资金赔付80%。
城乡居民大病保险在一个参保年度内的累计最高赔付限额为15万元。
第十四条 年度内住院的理赔受理截止时间为次年的6月30日，逾期不再受理。
参保居民在市内定点医疗机构住院所发生的大病医疗费用，由定点医疗机构按大病保险赔付政策给予即时结报，赔付资金先由定点医疗机构垫支。定点医疗机构赔付后，填写《普洱市城乡居民大病保险月理支资金审批表》和《普洱市城乡居民大病保险理支登记册》，并附参保患者住院医疗费用发票（复印件），于当月28日前报本县（区）的商业保险经办机构审核，经商业保险经办机构审核后，由商业保险经办机构将赔付资金于次月20日前拨付定点医疗机构。
参保居民在市外定点医疗机构住院所发生的大病医疗费用，出院6个月内，持社会保障卡（证）、身份证（或户口本）、诊断证明、出院证明、医疗费用发票（复印件）、费用清单（复印件）到相关县（区）商业保险经办机构办理大病理赔，自接受参保患者大病理赔之日起，商业保险经办机构应当于20个工作日内完成赔付手续，大病赔付资金直接兑现给参保患者。
第十五条 参保患者住院治疗跨投保年度的，以投保年度的赔付比例和起付线、封顶线计算赔付保险金。
第十六条 城乡居民基本医疗保险基金和大病保险资金对医疗机构支付实行分别结算。
第十七条 城乡居民大病保险资金按照保险基金相关规定纳入社会保险基金财政专户管理，实行单独列账、独立核算、专款专用、收支两条线管理。
第十八条 市人力资源和社会保障部门委托财政部门认定的具有政府采购代理资格的中介机构代理，根据“收支平衡、保本微利”的原则公开招标选择符合要求的1家商业保险公司承办城乡居民大病保险业务。每一承办期原则上为3年，合同期满之前3个月内，完成下一期合同的招标和签订工作。
第十九条 年度大病保险资金（扣除商业保险机构的运行管理费用）使用率应当达85%以上，结余资金返回市级城乡居民大病保险基金专户，滚存下一年度使用。因城乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医疗保险基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应当在保险合同中载明。
第二十条 承保商业保险机构、参保人、定点医疗机构之间发生有关大病保险争议时，由争议双方协商解决；经协商未达成一致意见的，可依法向人民法院提起诉讼。
第二十一条 市人力资源和社会保障部门可以根据城乡居民大病保险运行情况，对大病保险筹资方式和标准、赔付比例、赔付限额、赔付范围等提出调整意见，报经市人民政府批准后执行。
第二十二条 本办法自2017年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。2015年12月25日市人民政府发布的《普洱市城乡居民大病保险实施办法（试行）》（普洱市人民政府公告第45号）同时废止。
来源：普洱市医疗保障局/医保中心
发布：2016-12-28