关于印发《玉溪市违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知
玉医保发〔2024〕8号
第一章 总则
第一条 为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发〈云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则〉的通知》（云医保〔2023〕55号）等有关规定，结合实际，制定本细则。
第二条 本实施细则适用于玉溪市各级医疗保障部门对公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）举报医疗保障经办机构工作人员、定点医药机构及其工作人员，以及参保人员等涉嫌违法违规使用医疗保障基金行为或提供相关线索，经查证属实予以相应奖励。举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、医保经办机构、大病保险承保商业保险公司、由医疗保障部门聘请的第三方监督机构及其工作人员不适用本细则。
市、县两级医疗保障部门可以聘请社会监督员，对违法违规使用医疗保障基金行为进行监督举报。
第三条 本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城镇职工大病保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、生育保险、医疗救助和离休干部、伤残人员医疗统筹资金等专项基金。
第四条 市级医疗保障部门负责组织实施全市范围内医疗保障基金违法违规行为的举报奖励工作。
各县（市、区）医疗保障部门具体负责实施本区域医疗保障基金违法违规行为举报奖励的受理、核查评定、告知和报批奖励等工作。红塔区境内的市属定点医药机构及市参保人员个人骗取医疗保障基金行为，由市医疗保障部门负责。
市级医疗保障部门接到公众投诉举报后，视具体举报情况，可以直接办理，也可转交发生区域县级医疗保障部门具体办理。
举报涉及两个或两个以上医疗保障部门的，由市级医疗保障部门视具体举报情况，指定专门医疗保障部门负责办理，相关的医保部门应积极配合。
第五条 为保障举报奖励资金来源，市医疗保障局设立全市举报奖励资金项目，纳入市级财政预算。市财政局按预算将项目奖励资金下达至市医疗保障局，符合举报奖励的，市医疗保障局按程序及时兑现到举报人，并接受财政、审计等部门的监督检查。
第二章 奖励条件
第六条 本实施细则所称的违法违规使用医疗保障基金行为主要包括：
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的违法违规行为
1．虚构医药服务，伪造医疗文书和票据等方式，违法违规获取医疗保障基金的；
2．为参保人员提供虚假发票的；
3．将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5．为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6．挂名住院的；
7．串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8．定点医疗机构及其工作人员的其他违法违规使用医疗保障基金行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的违法违规行为
1．盗刷社会保障卡及医保电子凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2．为参保人员串换药品、耗材、物品等违法违规使用医疗保障基金支出的；
3．为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4．为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5．定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金行为的。
（三）涉及参保人员的违法违规行为
1．伪造医疗服务票据，违法违规获取医疗保障基金的；
2．将本人的居民身份证、医保电子凭证或社会保障卡转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3．非法使用居民身份证、医保电子凭证或社会保障卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4．涉及参保人员的其他违法违规使用医疗保障基金行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的违法违规行为
1．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
2．违反规定支付医疗保障基金的；
3．涉及经办机构工作人员的其他违法违规使用医疗保障基金行为。
（五）其他违法违规使用医疗保障基金的行为
第七条 市、县两级医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。 同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP 等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。
第八条 举报人可通过开通的任何一种或多种渠道直接向当 地医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门直至国家医疗保障局进行举报。
第九条 举报奖励应遵循以下原则：
（一）两个或两个以上举报人对同一违法违规行为进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。
（二）联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配，协商不成的平均分配。
（三）对同一举报人多处、多次举报的同一违法违规行为，不重复奖励。对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内容部分不重复奖励。
（四）最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。
（五）举报人可实名举报，也可匿名举报。匿名举报人有奖励诉求的，应当承诺不属于医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员，并在举报同时提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式。
第十条 奖励举报人须同时符合下列条件：
（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；
（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；
（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；
（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；
（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。
第十一条 有下列情形之一的，不予奖励：
（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；
（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其
同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；
（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；
（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；
（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依规不予奖励的情形。
第三章 奖励标准
第十二条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。举报奖励标准根据举报案件的涉案金额及案件性质等因素综合评定奖励金额。每起案件奖励金额最高不得超过20万元。
第十三条 举报奖励根据举报证据与违法事实查证结果，按查实违规费用的1%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的2%进行奖励。但每起案件举报奖励不超过最高限额。
按以上方式计算举报奖励不足500元的，给予500元奖励。违法违规行为未造成基金损失，但举报内容属实的，可视情形给予200元奖励。
第十四条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，按查实违规费用的1.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的2%进行奖励。但每起案件举报奖励不超过最高限额。
第十五条 对于举报人举报团伙性、全省性违法违规线索经查实，且已造成较大社会影响或者可能造成重大社会影响的，奖励金额原则上不少于1万元。
第四章 奖励程序
第十六条 本级受理或由上级医疗保障部门转办、交办的举报案件，奖励由做出最终处理决定的医疗保障部门负责办理。市本级负责办理的，市医疗保险中心据实提出奖励申请，市医疗保障局审批后及时将奖励资金兑现给举报人；各县（市、区）负责办理的，县（市、区）医疗保险中心据实提出奖励资金申请，经本级医疗保障局初审同意后，报市医疗保障局审批后及时将奖励资金兑现给举报人。奖励资金由同级财政部门予以保障。
第十七条 对举报案件做出最终处理决定的医疗保障部门在立案查处完毕后，对符合本细则规定奖励条件的，应按下列流程启动奖励程序。
（一）医疗保障部门应在15天内，书面或电话告知符合本细则规定奖励条件的举报人有申请奖励的权利，并根据举报人意愿启动奖励程序。
（二）举报人应在接到举报奖励告知之日起30天内提出申请举报奖励的书面请求，逾期未提出奖励申请的，视为放弃奖励权利。
（三）医疗保障部门在收到举报人奖励申请后，应在45天内提出奖励意见（包括奖励金额）并按照程序报批后，将奖励决定告知举报人，对决定不予奖励的也要将理由一并告知举报人。
（四）举报人应在接到奖励决定通知之日起2个月内，由本人提供有效身份证明及接收奖励资金的银行账户到医疗保障部门确认领取奖励。逾期不确认领取的，视为主动放弃奖励，奖励取消。
（五）奖励资金的支付按照国库集中支付有关规定执行，举报奖励资金采取非现金方式支付。
举报人对举报奖励金额、等级有异议的，可在收到奖励通知书之日起2个月内，向实施举报奖励的医疗保障部门提出复核请求。
第五章 监督管理
第十八条 各级医疗保障部门对举报奖励要建立严格的审核、审批、监督程序。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。
第十九条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定严肃处理。
第二十条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。
第二十一条 各级医疗保障部门要建立并妥善保存举报奖励档案，包括举报记录、立案及查处情况，奖励申请、奖励通知、奖励领取记录、奖金发放凭证等。
第二十一条 各级医疗保障部门要定期对举报奖励工作进行汇总、分析，发现问题及时处理。
第六章 附则
第二十三条 本实施细则所称涉案金额是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入涉案金额计算。
第二十四条 本实施细则所称时间天数均按自然日计算。
第二十五条 本实施细则由玉溪市医疗保障局、玉溪市财政局负责解释。
第二十六条 本实施细则自印发之日起施行。《玉溪市医疗保障局 玉溪市财政局关于印发〈玉溪市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则〉的通知》（玉医保发〔2021〕18号）同时废止。
附件：
1.玉溪市医疗保障举报奖励金申请表
2.玉溪市举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励审批表
3.玉溪市举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励通知书
4.玉溪市举报违法违规使用医疗保障基金行为奖金领取凭证
附件下载：
来源：玉溪市医疗保障局/医保中心
发布：2024-02-22