临夏州职工医疗保障州级统筹实施方案

为认真贯彻落实中央关于深化医疗保障制度改革的决策部署和省上工作要求，进一步完善全州职工医疗保障制度，做实职工医疗保障州级统筹，规范经办服务管理，增强基金抗风险能力，结合我州实际，制定本实施方案。

本方案所指州级统筹是指在我州行政区域内职工基本医疗保险（含生育保险）、大病医疗保险以及公务员医疗补助等按险种实行的州级统筹。

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，努力在我州建成更加公平、更加可持续、更高质量的医疗保障体系，不断提升参保职工在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

（一）参保缴费统一原则

全州范围内执行统一的职工医疗保障参保缴费政策和缴费标准，实行统一的征缴管理模式。

（二）待遇标准统一原则

全州范围内执行统一的职工医疗保障待遇政策，实行统一的医疗保障待遇标准。

（三）经办规程统一原则

全州范围内实行统一的职工医疗保障经办服务管理，执行统一的业务经办流程。

（四）基金管理统一原则

全州职工医疗保障各项基金实行统收统支，全部纳入统一的基金预算管理和专户管理。

三、基本内容

（一）保障范围

全州行政区域内所有用人单位及其从业人员全部纳入职工医疗保障范围，具体包括：国家机关、事业组织、社会团体及其职工、各类企业及其职工、灵活就业人员等其他符合参加职工医疗保险的人员。

（二）基金筹集

职工基本医疗保险（含生育保险）、大病医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集，由用人单位和职工个人共同缴纳。公务员医疗补助资金由参保单位同级财政预算列支，职工个人不缴费。基本医疗保险与生育保险合并实施，退休职工不缴费。大病医疗保险与基本医疗保险必须同步参保缴费，在职和退休职工均需足额缴费。

职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成，同步筹集，分别建账管理。

医保基金筹集标准随着全州经济发展和职工工资收入提高以及实际医疗费用水平变化可做相应调整。

（三）参保缴费

1.参保登记

凡符合保障范围的参保对象按属地管理原则，统一由参保单位通过政务服务窗口或网上办事大厅分别向州、县（市）医保经办机构提供单位及个人相关信息，经医保经办机构审核确认后，由税务部门核定征缴。

医疗保险费实行按月征缴，参保职工发生变动时，参保单位应及时办理增减员业务。

凡在州内参加了职工基本养老保险的灵活就业人员（包括与用人单位终止、解除劳动关系的人员），可在州内就业地或户籍地医保经办机构进行参保登记，由参保人个人进行申报缴费。灵活就业人员医疗保险费按季征缴。

领取失业保险金人员参保登记仍按照甘肃省人社厅、省财政厅《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》(甘人社通[2011]212号）精神，由同级社保经办机构统一办理参保缴费。

2.缴费标准

（1）职工基本医疗保险费（含生育保险费）由用人单位和职工个人共同缴纳。参保单位按本单位在职职工核定缴费基数的6.5%（含生育保险0.5%）缴纳，在职职工个人按核定缴费基数的2%缴纳。

（2）职工大病医疗保险费由用人单位和职工个人分别按每人每月9元的标准缴纳，月缴费总额为每人18元，年缴费总额为每人216元。

（3）公务员医疗补助资金由参保单位同级财政按单位在职人员上年度工资总额的1.5％预算列支，退休人员随单位在职人员同步享受待遇。

（4）灵活就业人员参保缴费比例与职工缴费比例一致，基本医疗保险费（含生育保险）按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资全额的8.5%缴纳，大病医疗保险费按每人每月18元缴纳。

3.缴费基数

职工基本医疗保险缴费基数按职工上年度月平均工资总额核定，财政预算单位按职工上年度12月份应发工资总额（含年终考核合格发放的一次性奖金）核定，原则上与职工基本养老保险缴费基数一致。实际工资收入过低或过高时，缴费基数不得低于全省上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的60%，不得高于300%。灵活就业人员缴费基数为上年度全口径城镇单位就业人员平均工资全额。

4.缴费年限

（1）全州实行职工基本医疗保险最低缴费年限制度。达到缴费年限的退休职工，自批准退休次月起，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。最低缴费年限为：累计缴费男25年、女20年，或者连续缴费15年。自2001年1月1日全州职工基本医疗保险制度启动实施以来，在我州连续参保职工其之前的工作年限视同为缴费年限。

（2）全州职工基本医疗保险制度启动实施以来，因政策原因未参加基本医疗保险，其医疗费用由同级财政预算解决的机关事业单位工作人员，其工作年限视同为缴费年限。

（3）灵活就业人员最低缴费年限与其他参保职工一致。灵活就业人员中断基本医保缴费12个月以内（含12个月），补缴所欠月份医疗保险费后，其当年缴费可计入连续缴费年限。

5.转移接续

（1）参保单位人员发生变化时，应由参保单位及时办理医保关系转移接续手续。州外转入人员退休时达不到最低缴费年限标准的，由现参保单位或个人按补缴政策一次性补缴不足年限的基本医疗保险费。

（2）与用人单位终止、解除劳动关系的参保职工转为灵活就业人员参保时，需一次性补缴当年中断缴费月份的医疗保险费。

（3）跨制度参保待遇衔接

由居民医保转换至职工医保，转换前连续2年（含2年）以上参加居民医保且中断缴费时间不超过3个月的，办理职工医保参保缴费，缴费当月正常享受职工医保待遇并停止原参保关系;中断缴费时间超过3个月的，自缴费之日起，设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受职工医保待遇并停止原参保关系。

由职工医保转换至居民医保，转换前连续2年(含2年)以上参加职工医保的不受居民医保参保缴费期限制，其中：中断缴费时间不超过3个月的，缴费后正常享受当年居民医保待遇;中断缴费时间超过3个月且错过居民医保参保缴费期的，自缴费之日起，设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受居民医保待遇。

（4）跨区域参保待遇衔接

职工医保(含生育保险)在省内跨统筹区转移医保关系，中断缴费时间不超过3个月的，缴费(含中断期间补缴医保费用)当月正常享受医保待遇;中断缴费时间超过3个月的，自缴费(含中断期间补缴医保费用)之日起，设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受职工医保待遇。其中：转移期间产生的住院医疗费用，按出院时医保关系所在地享受当地医保报销待遇。

参保职工在省内跨统筹区连续参保，出院时跨年度的，按出院时医保关系所在地享受当地医保报销待遇。

6.补缴趸交

（1）参保职工（含灵活就业人员）退休时，未达到最低缴费年限的，需一次性补缴不足缴费年限（或中断年限）期间的基本医疗保险费，补缴比例和缴费基数均按退休前一个月的比例和基数确定。个人缴费部分不补缴，个人账户不划转，补缴期间发生的医疗费用不补报。

（2）参保单位（含灵活就业人员）可申请为参保职工趸交参加工作以来未缴纳的医疗保险费，趸交的医疗保险费记入参保职工缴费年限。趸交基数和缴费比例以申请当月的缴费基数和缴费比例确定，个人缴费部分不趸交，个人账户不划转，趸交期间发生的医疗费用不补报。

7.储备金缴纳

首次参保的企业单位和灵活就业人员须一次性缴纳2个月的基本医疗保险风险储备金，用于该参保单位未及时缴纳基本医疗保险费时参保职工的待遇保障。储备金滚动使用，停止参保时不予返还。

（四）保障待遇

1.个人账户

个人账户金额由职工基本医疗保险个人全部缴费（缴费基数的2%）和单位部分缴费（缴费基数的1.2%）构成，总额为缴费基数的3.2%。个人账户资金归参保职工个人所有，可以结转使用。

参保职工在定点医药机构发生政策范围内的购药费、门诊费和住院费自付部分均可用个人账户资金支付，不设起付线和支付比例，最高限额为个人账户余额。

2.住院待遇

参保职工发生住院时，须按医院级别支付相应的起付线。住院费用结算须按《医保目录》严格执行，其中：甲类项目全额报销，乙类项目个人自付10%后按比例报销，丙类项目个人全额自付。

基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为80000元，支付限额以上部分从大病医疗保险基金中按比例核算支付，最高支付限额为220000元。年度内，基本医疗保险和大病医疗保险统筹基金合计支付最高限额为300000元（待遇标准详见附件）。

纳入公务员医疗补助的人员，住院医疗费用经基本及大病医疗保险基金支付后可在公务员医疗补助资金中按比例核算支付，年度内上不封顶。

参保职工在定点医疗机构门诊急诊、急救观察期间发生的医疗费用，转为住院治疗的，与住院医疗费合并计算，按住院治疗结算；不需要住院的，医疗费用按门诊治疗结算。

3.慢性及特殊疾病门诊待遇

患有慢性及特殊疾病（简称“慢特病”）的参保职工经同级医保经办机构根据“慢特病”认定标准认定后，可享受职工“慢特病”门诊补助，职工“慢特病”门诊补助病种，年度内按比例实行定额补助。

已认定有多种“慢特病”的人员，年度内在单一病种最高补助标准的基础上，一个病种增加500元补助额，每人最多不超过3个病种。

4.公务员医疗补助待遇

纳入公务员医疗补助范围的人员可享受以下待遇：

（1）住院医疗费用经基本医疗保险（大病医疗保险）报销后个人自付部分的补助；

（2）重特大疾病患者的住院医疗费用超出基本医疗保险和大病医疗保险部分的补助；

（3）慢性及特殊疾病门诊补助后个人自付费用的补助。

5.生育保险待遇

（1）参保女职工及参保男职工未就业配偶计划内生育的（包括三孩），可享受产前检查费、生育医疗费、计划生育医疗费，并实行定额报销。生育时发生的合并症医疗费和绝育复通手术费按相关规定报销。

（2）实际工资收入低于基本医疗保险缴费基数的参保女职工在产假期间可享受生育津贴，从医保基金中支付。津贴额度为实际工资与基本医疗保险缴费基数的差额，支付天数按《女职工劳动保护特别规定》（国务院令第619号）执行。生育津贴与国家规定的产假工资不能重复享受。

关破企业职工、失业人员、灵活就业人员、参保男职工的未就业配偶以及连续缴费不满一年的参保女职工生育时，只享受生育医疗费用报销待遇，不享受生育津贴。

（五）经办管理

1.效能管理。按照深化“放管服”改革要求，全州医保经办机构、参保单位和定点医药机构要健全完善医保经办管理服务规程，拓展网上办事服务范围，规范提升医保窗口服务能力，严格落实经办服务时限要求，加强医保政策培训宣传，为参保职工提供优质高效服务。服务窗口和网厅业务有效衔接，数据共享，经办同步，实现参保缴费、信息变更、个人权益查询、转移接续、异地就医备案等业务“一窗受理、一站办结”。

2.目录管理。全州各级医保经办机构和定点医药机构必须严格按照统一的最新版《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》《甘肃省基本医疗保险、生育保险医用耗材目录（试行版）》执行职工医疗保障各项待遇核算。

3.定点管理。全州参保职工就医、购药须选定由医疗保障部门认定并在全国医保信息系统中赋码的定点医药机构，在非定点医药机构发生的医疗费用医保基金不予支付。医疗保障部门对医保定点医药机构实行协议管理，医保定点医药机构必须严格执行各项医保政策和待遇标准。按属地化管理原则，各县(市)医保部门和医保经办机构要对本区域内定点医药机构医保协议履行情况进行定期评估，并建立准入退出机制，实施动态管理。

4.就医管理。我州参保职工在州内住院无需备案；异地长期居住人员、异地安置退休人员、常驻异地工作人员以及确因病情需要异地转诊人员在定点医疗机构就医住院时，须向州内同级医保经办机构备案。凭医保电子凭证、居民身份证或社会保障卡在就医医院办理住院医保登记，出院时通过全国医保信息系统直接结算住院费用。

定点医药机构应按照医保服务协议规定，在参保职工就医时需进行医保实名登记，并严格执行医保政策规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，为参保患者提供高效便捷的医疗医保服务，引导参保患者合理有效就医。

医保经办机构按相关规定为参保职工提供异地就医备案，规范参保职工就医行为，监督定点医药机构医保服务协议落实，及时结算医保费用。

5.结算管理。

（1）参保职工在定点医药机构发生的医疗费用原则上通过全国医保信息系统实行即时联网直接结算，参保患者只需结清个人自付部分，统筹基金承担部分由经办机构与定点医药机构按月结算，每月的结算资金按95%支付，预留5%待年终评估后统一清算。

（2）参保职工确因特殊原因异地就医备案未成功或未能通过全国医保信息系统完成直接结算的，必须由同级医保经办机构严格审核确认后予以手工（零星）报销。

（3）“慢特病”患者在“慢特病”定点医药机构就医购药，并直接联网结算；异地就医购药，原则上年度内选择定点医疗机构和“慢特病”定点药店，办理备案并直接联网结算，确因特殊情况申请备案信息变更的，可以直接向参保地经办机构申请变更。住院期间发生的“慢特病”门诊医疗费用不纳入“慢特病”待遇结算范围。

（4）参保职工异地就医住院并直接联网结算时，须执行就医地医保目录和参保地医保政策。

（5）无第三方责任的外伤患者政策范围内住院医疗费可由医保基金支付并直接联网结算。

（6）医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形:①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在境外就医的；⑤体育健身、养生保健消费、健康体检；⑥国家和省上规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

6.总额控费。职工医疗保障基金全面实行总额控费管理。州、县（市）医保经办机构将全年支出预算指标细化分解到各定点医疗机构，并按月把控支付进度。坚持“合理超支分担、结余留用”的原则，激励和引导医疗机构有效控制医疗费用不合理增长。在总额控费管理的基础上，稳步推进医保基金按病种、按人头、按床日、按疾病诊断相关分组(DRG)等复合式付费方式改革。

（六）基金管理

1.基金统收统支。全州职工医疗保障基金（包括基本医疗保险、大病医疗保险和公务员医疗补助资金）按照“分级征缴核算，统一管理使用”的原则一律纳入州级社会保障财政专户管理，一律经州级医保经办账户支出，实行统收统支。2022年1月1日起，税务部门缴费系统入库层级仍为州、县（市）两级，医保费分别缴入国家金库州、县（市）中心支库，国家金库州、县（市）中心支库每月将医保费划转至同级财政部门，各县（市）财政部门按月上解至州财政部门统一管理。

2.基金清算上解。各县（市）2021年职工医保基金完成决算后，将基金累计结余一次性上解至州级社会保障财政专户。上解前，须将各自历史性欠缴的医保费（包括财政预算列支不足和企业欠费）全面清缴，并将定点医药机构的应付未付医保费用全部结清，不得将统筹前的基金缺口和债务带入州级统筹。

3.基金预算管理。全州职工医疗保障基金严格执行收支预算管理制度。由各级医保部门会同财政、税务每年编制基金收支预算(草案),并经同级人民政府审定、人大审议批复，各级医保经办机构严格按照预算指标抓好基金收支任务落实，州、县（市）医保行政部门对预算执行情况全程监督，实时调度，增强基金预算的严肃性和刚性约束力，确保职工医疗保障基金足额征收、平稳运行。

4.基金风险调剂。全州职工医疗保障基金实行风险调剂金制度。自2022年起，以当年筹集的职工医疗保障基金收入总额的3%逐年计提风险调剂金，用于弥补医保待遇基金支付风险。风险调剂金累计达到当年筹资总额的10%后不再计提。当期的统筹基金发生缺口时，先以累计结余基金抵补，抵补后不足部分再以风险调剂金调剂解决。

5.基金缺口承担。州级统筹前应支未支的基金缺口,坚持“谁缺口、谁负责”；州级统筹后基金出现缺口，根据不同情况由县（市）和统筹基金共同承担。

6.基金预付周转。全州定点医疗机构医保费用支付实行周转金制度。各定点医疗机构以近两年职工基本医保月平均支付医药费用确定周转金额度，每年年初向同级医保部门申请预付2 个月周转金，缓解定点医疗机构资金垫付压力。州、县（市）医保部门依据医保服务协议履行情况进行审核，审核确认后由州级医保经办机构统一拨付全州定点医疗机构，年底统一清算。

四、工作职责

（一）医保部门职责

州医疗保障局：负责制定完善全州统一的职工医疗保障政策体系；负责制定全州医疗保障工作规划，推进医疗保障公共服务体系和信息化建设；负责全州定点医药机构的准入备案及评估等服务管理；负责对职工医疗保障基金使用情况的监督管理；负责制定全州统一的医保业务经办规程；负责全州医疗保障信息平台维护及安全工作。

县(市)医疗保障局：负责完成州级统筹前职工医疗保障基金结余清算及审计工作；负责全州职工医疗保障政策的落实；负责本辖区定点医药机构的认定及评估等服务管理；负责本辖区职工医疗保障基金使用情况的监督管理；负责本辖区职工医疗保障基金缴费基数核定和医疗费用审核结算；执行全州统一的医保业务经办规程；负责各县(市)医疗保障信息平台维护及安全工作。

（二）财政部门职责

州财政局：负责州级统筹后全州职工医疗保障基金的社会保障财政专户管理；审核医保部门基金用款计划并及时拨付；对职工医疗保障基金征收和使用情况进行监督。

县(市）财政局：负责落实因历年财政预算列支不足造成的行政机关、事业单位欠缴的医保费；负责州级统筹前职工医疗保障结余基金的上解；负责将税务征缴的医保费按月上解至州财政局。

（三）税务部门职责

州税务局：负责指导全州职工医疗保障基金的征缴；分别将征缴的职工医疗保障基金归集到国家金库州、县（市）中心支库；建立对账机制，配合医保部门和财政部门审核全州职工医疗保障基金预算，每年年底组织一次三方对账；会同州财政局和州医保局落实全州职工医疗保障基金的预算管理。

县（市）税务局：负责落实职工医疗保障基金的征缴。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各县（市）政府要高度重视，强化组织领导,明确部门职责,精心组织实施。州、县（市）医保、财政、税务等部门要加强协同配合,采取有力措施,及时协调解决工作中遇到的重大问题。要切实增强工作的系统性、整体性、协同性，确保州级统筹工作稳步推进。

（二）提升经办能力。进一步完善职工医疗保障的配套措施，建立统一规范的经办规程，优化医保经办流程。州医保经办机构负责对县（市）医保经办机构的业务指导,规范职工医保业务经办,实现经办服务规范化、标准化和信息化。州、县（市）要采取多种方式,加强业务培训,不断提升经办人员的素能。

（三）强化基金监管。健全完善职工医保基金监管长效机制,大力提升医保监管现代化治理能力。强化和完善行政监督、协议监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系,确保基金安全运行。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制,将监管范围从定点医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为,将监管方式从事后处理转向事前提示、事中监控、事后处理相结合,实现监督全覆盖,监管无盲区。严格执行医保基金定期审计制度，各县（市）要及时整改审计反馈问题。坚持基金运行定期分析和监测预警制度,及时防范和化解基金运行风险。

（四）加强宣传引导。实施职工医疗保障州级统筹,政策性强,涉及面广,州、县（市）要在政策风险评估的基础上,同步对宣传和舆论引导工作作出部署安排,加强针对性宣传,为州级统筹的平稳实施营造良好舆论氛围。

六、其他事项

1.既往全州职工医保政策与本方案不一致的，按本方案执行。

2.如上级调整相关政策，按调整后的政策执行。

3.本方案自2022年1月1日起执行。

4.本方案由临夏州医疗保障局、财政局、税务局按照职责权限负责解释。