关于印发《山西省职工基本医疗保险个人账户家庭共济操作规程》的通知

晋医保办发〔2022〕4号

各市医疗保障局，省医疗保险管理服务中心：

现将《山西省职工基本医疗保险个人账户家庭共济操作规程》印发你们，请认真遵照执行。

山西省医疗保障局办公室

2022年3月8日

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山西省职工基本医疗保险个人账户家庭共济操作规程（试行）

第一章总则

第一条为增强本省职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户互助共济性，提高个人账户资金使用效率，根据《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号），制定本规程。

第二条职工医保个人账户家庭共济，是指参加山西省职工医保的参保人员，通过“山西医保”微信公众号或省级公共服务医保平台等渠道，以“授权”的方式将个人账户部分基金提供给被授权人使用。

第二章授权人与被授权人

第三条个人账户授权人为山西省职工医保参保人员，公费医疗人员除外。

第四条个人账户被授权人为授权人的配偶、子女、父母，且参加山西省职工或居民基本医疗保险，公费医疗人员除外。

第五条授权人可根据情况变更被授权人。

第六条授权人或被授权人医保关系终止后，授权关系自动解除。

第三章共济资金的使用和结算

第七条授权人个人账户余额超过1000元以上部分的基金可作为共济基金，供被授权人使用。

第八条授权人可对不同的被授权人设置不同的支付额度／次。

第九条被授权人需凭借授权人社保卡或医保电子凭证，在医保定点医药机构使用共济资金。

第十条被授权人应优先使用本人的个人账户基金；本人个人帐户余额不足时，才可以使用共济资金。

第十一条共济资金仅限本省内使用。

第十二条被授权人可使用共济资金支付如下费用：

（一）被授权人在定点医疗机构就医发生的应由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店点购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）被授权人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费。

（三）被授权人参加职工大额医疗费用补助的个人缴费。

（四）被授权人参加长期护理保险的个人缴费。

第十三条被授权人在定点医药机构使用共济资金时，由就医地医保经办机构与医药机构按规定结算，涉及跨统筹地区、跨险种的费用，由相关统筹地区医保经办机构之间通过异地就医平台按月清算。

第十四条被授权人使用共济资金缴纳城乡居民基本医疗保险费、职工大额医疗费用补助或长期护理保险时，由参保地医保经办机构扣划，跨统筹地区发生的费用，由相关统筹区经办机构之间按月清算。

第四章相关责任

第十五条授权人应认真执行亲属关系承诺确认制度，保证被授权人亲属关系信息真实、准确、完整、有效，因虚假承诺或错误操作，导致的医保基金损失和其他附带责任的，相关人员将被暂停医保共济待遇，不合理费用由医保经办机构追回；构成犯罪的，将依法追究刑事责任。

第五章附则

第十六条本规程由山西省医疗保险管理服务中心负责解释，2022年7月1日起执行。