贵州省医疗保障定点医疗机构协议管理经办规程（试行）

黔医保中心发〔2021〕27号

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《省医保局关于印发<贵州省医疗保障定点医疗机构评估细则（试行）>的通知》（黔医保发〔2021〕65号）精神，为规范我省医疗保障定点医疗机构协议经办管理，特制定贵州省医疗保障定点医疗机构协议管理经办规程，具体如下：

一、受理范围

以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

二、申办条件

（一）依法注册登记并经卫生健康行政部门批准取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，且正式运营3个月的医疗机构；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）严格执行医保的有关规定，建立医保管理相适应的内部管理制度。主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。承诺设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

三、申办资料

（一）贵州省医疗保障定点医疗机构申请表；

（二）医疗机构营业执照（营利性医疗机构提供）、执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（三）医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（四）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（五）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（六）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（七）实际在职在岗职工花名册，包括姓名、执业资格等内容；

（八）近三个月经营状况统计及会计报表；

（九）营业服务场所产权或使用权证明材料复印件及场地平面图（标准面积、功能分区等）复印件；

（十）法定代表人身份证复印件；

（十一）省医保局相关规定要求提供的其他材料。

四、办理程序

（一）申请

自评符合申办条件的医疗机构填写《贵州省医疗保障定点医疗机构申请表》（附件1），备齐申办资料，可采取网上、实地、邮寄等方式向各统筹区医保经办机构提交申请及资料。医疗机构应当如实提供有关材料，并对申请材料的真实性负责。

（二）受理

各统筹区医保经办机构对医疗机构提交的申办资料进行审核，符合要求的，填写《贵州省医疗保障定点医疗机构申办受理表》（附件2），建档受理；不符合要求的，填写《贵州省医疗保障定点医疗机构申办补正通知书》（附件3），医疗机构在5个工作日内补正后决定是否受理，逾期不补正的视为撤回申请。

（三）考察评估

各统筹区医保经办机构须组织评估小组，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员原则上由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成，可邀请或委托第三方机构参与评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门对医疗机构评审的结果；

5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

6.核查药品及一次性医用材料“进销存”管理制度是否具备规范的信息化管理系统；

7.核查纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8.核查近三个月经营状况统计及会计报表；

9.核查病历管理是否符合卫生健康主管部门要求。

实地考察完毕后，由评估小组填写《贵州省医疗保障定点医疗机构申办实地考察表》（附件4）。

（四）综合评估

各统筹地区医保经办机构根据评估考察结果，对医疗机构进行综合评估。

综合评估结果分为合格和不合格。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。各统筹地区医保经办机构应将综合评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

（五）公示

各统筹区医保经办机构负责将签约定点医疗机构名单向社会进行公示，公示期为7个工作日。

（六）签订协议

公示期结束后，各统筹地区医保经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。由地市级及以上的统筹地区经办机构（地市级及以上经办机构可委托所属地经办机构）与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

（七）业务培训

各统筹区医保经办机构对签约的定点医疗机构开展医保相关政策业务培训，确保顺利上线。

(八）社会公布

各统筹区医保经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

五、定点医疗机构变更及中止

（一）变更

定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内，在《国家医保信息业务编码标准数据库动态维护》系统上进行变更，填写《贵州省医疗保障定点医疗机构变更登记表》（附件5），同时将变更资料复印件（加盖公章）根据各统筹区相关要求提交至医保经办机构备案审核。各统筹区医保经办机构对申请变更事项进行审核无误后，在业务系统完成变更登记手续。其他一般信息变更应及时书面告知。

（二）中止

定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

六、定点医疗机构解除协议

存在以下情形之一的，解除协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;

（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;

（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;

（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;

（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;

（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案的；

（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;

（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十二）根据医保协议约定应当解除医保协议的;

（十三）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

七、本细则自发布之日起施行。

附件：

附件1贵州省医疗保障定点医疗机构申请表

附件2贵州省医疗保障定点医疗机构申办受理表

附件3贵州省医疗保障定点医疗机构申请表

附件4贵州省医疗保障定点医疗机构申办实地考察表

附件5贵州省医疗保障定点医疗机构变更登记表

附件下载：

来源：贵州省医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-01