关于印发《黔南州建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》的通知

黔南府办发〔2022〕10号

各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构：

《黔南州建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

黔南州人民政府办公室

2022 年 6 月 23 日

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为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决参保职工门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黔府办发〔2021〕27 号）要求，制定本实施方案。

一、主要目标

到 2023 年底，建立职工医保普通门诊保障制度，进一步扩大慢特病门诊病种范围，政策范围内支付比例保持在 75%左右，慢特病门诊保障制度更加完善；在职职工和退休人员个人账户划入标准达到国家、省政策要求；强化医保基金监管，提升医保服务，医保基金使用效率进一步提高，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

二、重点任务

（一）推进职工医保个人账户改革

1.改进个人账户计入办法。单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，参加职工医保的灵活就业人员按个人缴纳基本医疗保险费基数的 2%计入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为每人每年 1200 元。在职转退休人员个人账户从享受退休医保待遇当月起计算。（责任单位：州医保局、州税务局、各县〔市〕人民政府）

2.规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可用于配偶、父母、子女在省内参加城乡居民基本医疗保险。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加省外城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户资金可以结转使用和继承。职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医疗保险关系转移划转；参保人员死亡后，个人账户结余资金可一次性拨付给合法继承人。（责任单位：州医保局、州税务局、州卫生健康局、州市场监管局、各县〔市〕人民政府）

（二）建立门诊共济保障制度

3.建立普通门诊统筹保障机制。通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金，主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。参保人员在待遇享受期内，在定点医疗机构普通门诊就医发生的医疗费用，扣除个人自费部分、先行自付部分以后，超过起付标准以上部分由统筹基金按比例支付。一个自然年度内，普通门诊年度起付标准为每人每年 150 元。在一级及以下医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等）、二级医疗机构、三级医疗机构政策范围内统筹基金支付比例分别为 70%、60%、50%，退休人员在同级别医疗机构支付比例基础上提高 5%。一个自然年度内，普通门诊费用统筹最高支付限额为 2000 元，统筹基金支付普通门诊费用，纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额管理。（责任单位：州医保局、各县〔市〕人民政府）

4.拓展门诊保障形式。选择满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”管理，依托全省处方流转平台，在“严格定点、保障供应、规范使用、强化监管”基础上，对纳入“双通道”管理的药品在定点零售药店和定点医疗机构施行统一的报销政策。探索将符合条件的“互联网+”医保服务纳入保障范围。（责任单位：州医保局、州市场监管局、各县〔市〕人民政府）

5.优化完善慢特病门诊保障制度。严格执行全省统一的慢特病门诊病种范围、病种名称、办理标准和待遇政策。适当放开符合条件的慢特病病种患者门诊就医定点医疗机构的数量限制，更好满足参保人员医疗需求。（责任单位：州医保局、各县〔市〕人民政府）

6.推行门诊共济保障相适应的具体付费方式。对日间手术及符合条件的门诊慢特病病种，治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病，推行按人头、按病种等方式付费，相关统筹基金支付费用不计入普通门诊年度最高支付限额。（责任单位：州医保局、州卫生健康局、各县〔市〕人民政府）

（三）完善门诊共济结算方式

7.推进门诊共济直接结算。加快全国统一的医疗保障信息平台相关功能模块在全州落地应用，实现职工医保门诊共济保障信息化、便捷化，扩大门诊费用异地就医直接结算范围。参保人员在实现联网结算的定点医疗机构门诊就医的，出具本人医保电子凭证或社会保障卡、有效身份证件等直接结算；对未能联网结算的，可到参保地医保经办机构办理门诊费用报销。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用。定点医药机构不具备直接共济使用条件的，参保人员可凭有关结算票据到参保地医保经办机构申请个人账户支付。（责任单位：州医保局、各县〔市〕人民政府）

（四）提升医疗保障服务能力

8.推动基层医疗服务体系建设。完善分级诊疗和家庭医生签约服务，落实慢特病参保患者常用药品长期处方管理，支持基层医疗机构做好日常慢性病管理和常见病诊治，鼓励参保人员在基层就医首诊。（责任单位：州卫生健康局、州医保局、各县〔市〕人民政府）

9.提高经办服务水平。建立全州统一规范的职工医保普通门诊统筹经办业务流程、费用结算办法，精简手续、优化流程，加强经办人员培训管理，提高经办服务水平。（责任单位：州医保局、各县〔市〕人民政府）

（五）加强医保基金监督管理

10.加强门诊统筹基金管理。坚持以收定支、收支平衡原则，加强医保基金预算管理、基金稽核制度、内控制度建设，按照本办法调整统筹基金和个人账户结构后的统筹基金作为预算总额，合理确定门诊共济保障水平。加强个人账户使用、结算、支付等环节审核，实现个人账户全流程动态管理，确保基金平稳运行。（责任单位：州医保局、州财政局、各县〖市〗人民政府）

11.健全医保基金安全防控机制。职工医保普通门诊纳入定点医疗机构协议管理，加强对医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，推进定点医药机构医保信用管理。加强门诊医疗费用医保大数据智能监控，严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。（责任单位：州医保局、州卫生健康局、州市场监管局、州公安局、各县〔市〕人民政府）

三、保障措施

（一）强化组织领导。建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及面广、关注度高、改革任务重。各县（市）人民政府要切实加强领导，认真贯彻落实各项改革政策。州医保局要会同州财政局、州卫生健康局、州税务局等部门，要加强配合协作，研究和协调解决改革工作中的重大问题，确保各项改革平稳推进。

（二）稳妥有序推进。本实施方案于2022年9月1日启动实施。医保部门负责做好医保信息系统平台调试、上线工作，各县（市）人民政府、州直各相关部门要妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。在实施过程中，按照国家、省相关政策，以及我州职工医保基金运行情况，适时调整个人账户划入额度、普通门诊统筹待遇标准。

（三）注重宣传引导。州医保局要会同有关部门、各县（市）人民政府准确解读政策，广泛宣传建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要意义和作用，把握正确的舆论导向，合理引导预期。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

来源：黔南州医疗保障局/医保中心
发布：2022-06-23

关于印发《黔南州建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》的通知

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