关于印发《湖州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》的通知
各区县医疗保障局、各定点单位：
《湖州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》已经局党组研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
湖州市医疗保障局
2019年7月29日
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湖州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 为进一步加强和规范湖州市基本医疗保险（以下简称医保）定点医药机构协议管理，根据国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《浙江省人力资源和社会保障厅关于规范完善浙江省基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（浙人社发〔2016〕60号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所指的基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与医保经办机构（以下简称“经办机构”）签订基本医疗保险定点服务协议（以下简称服务协议），为医保参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订服务协议，为医保参保人员提供外配处方药和非处方药零售服务的药店。
第三条 医疗保障行政部门负责对经办机构和定点医药机构双方履行协议情况以及有关政策法规制度落实情况的监督，经办机构负责对定点医药机构协议管理工作的组织实施。
第四条 定点医药机构协议管理应遵循以下原则：
（一）合理布局、保障有力。按照保基本、可持续原则，结合城乡分布特点、参保人员密度和需求、医疗卫生服务体系规划设置、基本医疗保险服务能力等，力求做到布局合理、服务有序、发展均衡。
（二）公平竞争、择优定点。本着“公平、公正、公开”原则，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争；鼓励医药机构在服务质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构，通过谈判签订服务协议。
（三）优胜劣汰、动态管理。建立基本医疗保险事前、事中、事后全过程管理体系，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。
第五条 本市行政区域内基本医疗保险定点医药机构（含申请定点的医药机构）的申请、评估、谈判、准入、退出、签订服务协议、考核、监督及管理等适用本办法。
第二章 申报条件
第六条 经卫生健康部门批准取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构（不含医疗美容、不孕不育、体检等专科医疗机构）和经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生健康部门审批取得《医疗机构执业许可证》的军队医疗机构，可在证件有效期内向经办机构申请协议定点。
医疗机构的分设机构、协作（合作）医院应单独申请协议定点。
第七条 经市场监管部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）和《营业执照》的零售药店，可在证照有效期内向经办机构申请协议定点。
药品零售连锁企业门店（以下简称连锁门店）应单独申请协议定点。
第八条 申请签订服务协议的医疗机构应同时具备以下条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》并正常营业三个月以上（新设立的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、建设规模二级及以上的医疗机构予以优先）；
（二）遵守卫生健康、市场监管等部门有关的法律、 法规、标准和规定，医疗服务管理制度健全；
（三）符合国家和卫生健康部门现有规定的医疗机构设置标准、执业标准。医疗用房建筑面积须达到以下要求：一级及以上（含建设规模达到一级及以上标准）医疗机构应达到1500平方米以上，综合门诊部应达到600平方米以上，专科门诊部应达到300平方米以上，诊所应达到100平方米以上。医疗用房有隔层的，隔层的层高不低于2.5米。具有独立的医疗服务场所，场所使用权或经房产主管部门备案的租赁合同，从递交申请资料之日起计算剩余有效期限在两年及以上；
（四）医疗机构的专业技术人员配备数量应符合国家有关要求；
（五）具备及时供应《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品的能力，确保及时为参保人员提供良好的就医诊疗、配药等医药服务；
（六）严格规范药品、医疗器材等进货渠道，经营药品或医用器材等必须有“进、销、存”台账，账册清楚，账物相符，并按规定要求进行信息化管理；
（七）近一年内（开业不足一年的自开业之日起），在卫生健康、市场监管等部门无行政处罚记录，且无重大医疗事故；
（八）医疗机构及其在职职工应自开业起按规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。
第九条 申请签订服务协议的零售药店应同时具备以下条件：
（一）取得《药品经营许可证》、《药品使用质量管理规范认证证书》（GSP）和《营业执照》并正常营业三个月以上；
（二）遵守卫生健康、市场监管等部门有关的法律、法规、标准和规定，有健全和完善的药品经营质量管理制度和设施，能确保服务质量和提供的药品安全、有效；
（三）零售药店配备的药品应达到600种，其中《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品品种不低于60%，并能确保及时为参保人员供应医保药品购药服务；
（四）具有独立的营业场所，营业场所及相连平面仓储设施的建筑面积不少于100平方米（营业场所不少于80%）,其中药品专营的零售药店建筑面积不少于80平方米。零售药店内开设中医诊所（中医坐堂诊所）的，营业场所建筑面积不少于115平方米。房屋有隔层的，隔层的层高不低于2.5米。营业面积符合市场监管部门现有的设置标准要求，区域内有明显药品与非药品标志及分隔。药店用房使用权或经房产主管部门备案的租赁合同，从递交申请资料之日起计算剩余有效期限在两年及以上；
（五）零售药店企业负责人或法定代表人应为注册执业药师。其中，单体零售药店须至少配有一名注册执业药师（执业中药师）和一名药师（中药师）；有中药饮片配方的，应配备注册执业中药师；连锁门店纳入药品零售连锁企业远程审方服务的，其药品零售连锁企业总部应符合市场监督管理部门远程审方相关管理要求，同时连锁门店应配备至少两名药师；连锁门店未参与执业药师远程审方药学服务的，所在门店须配有一名注册执业药师（执业中药师）和一名药师；
（六）近一年内（开业不足一年的自开业之日起），在卫生健康、市场监管等部门无行政处罚记录，且无重大药品质量事故；
（七）零售药店及其在职职工应按规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。
第十条 零售药店内开设中医诊所（中医坐堂诊所）的，需设置独立就诊区域，面积不小于15平方米，仅限为所属药店提供中草药处方服务且不得收取费用，不单独结算。
第三章 办理规程
第十一条 符合申报条件并愿意承担医保服务的医药机构，可定期向统筹地经办机构提出申请，并提供以下书面材料：
（一）医疗机构应提供的材料
1.《湖州市基本医疗保险协议定点医疗机构申请书》，一式三份；
2.《医疗机构执业许可证》的正、副本复印件。军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证。其中，营利性医疗机构另需提供《营业执照》的原件及复印件各一份，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证》的原件及复印件；
3.县级及以上卫生健康部门确认的医疗机构等级证明、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册证明、劳动合同等相关材料原件及复印件各一份；
4.已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单，经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单一份；
5.医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件各一份。
6、法定代表人身份证复印件一份及医疗机构工作人员花名册。
（二）零售药店应提供的材料
1.《湖州市基本医疗保险定点零售药店协议管理申请书》，一式三份；
2.《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本各一份；
3.《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件各一份；
4.药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）一份；
5.零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件各一份；
6.药师及以上药学技术人员注册证（或资格证）和职称证明材料的原件及复印件各一份；
7.连锁门店应提供其总部同意申请协议定点的证明材料。
8、法定代表人身份证复印件一份及零售药店工作人员花名册。
第十二条 医药机构应按照要求，在规定的时间内向经办机构递交申请材料。经办机构应对提交的申请材料进行初审，材料齐全的，予以受理。申请材料不齐的，一次性书面告知申请的医药机构。医药机构收到材料补正通知后，应在规定时间内补正相关材料，逾期不补正的视作放弃申请。
第十三条 建立基本医疗保险定点医药机构评估制度，整体评估结果为优秀的医药机构列入服务协议谈判范围。
第十四条 经办机构负责评估并组织实施。
（一）受理审核。经办机构对申请材料递交齐全的医药机构进行受理登记，及时录入系统。委托卫生健康部门、市场监督管理部门对申请资料进行审核，确认申请材料的真实有效。
（二）勘察评估。成立勘察评估小组，由经办机构人员、已定点的医药机构相关专业人员组成，组长由经办机构负责人担任。勘察评估小组对已通过材料审核的医药机构进行实地勘察，对规划布局、经营执业资格、服务管理能力、药品及信息管理等情况逐一核实，并做好相关记录。按照《湖州市基本医疗保险定点医疗机构协议管理量化评分标准表》、《湖州市基本医疗保险定点零售药店协议管理量化评分标准表》的要求对申请对象进行评分。
（三）确定拟定点医药机构。评分结果为优秀的医药机构，提交经办机构主任会议进行讨论，确定拟新增的定点医药机构名单。
（四）公示。经办机构应将拟纳入基本医疗保险定点医药机构协议管理的机构名单，在医疗保障门户网站上公示五个工作日，公示内容包括申报单位名称、地址、单位负责人等。
（五）确定谈判名单。公示期满无异议的医药机构，纳入基本医疗保险定点协议管理谈判名单。
第十五条 建立监督机制，医疗保障机关纪检小组对评估工作进行全程监督，必要时对拟新增对象进行抽检复核。
第十六条 医药机构在公示期间和签订服务协议前有被举报投诉或被相关部门行政处罚的，经办机构应认真进行调查核实，未经核实，不得与相应的医药机构签订服务协议。经核实后情况属实的，不予签订服务协议。
第十七条 经办机构与纳入基本医疗保险定点协议管理谈判的医药机构就基本医疗保险服务人群、服务范围、服务项目、服务质量、费用结算、违约处理、协议变更、解除、争议处理等内容进行谈判协商。谈判协商一致的，确定为基本医疗保险定点医药机构协议管理单位。
第十八条 对确定为基本医疗保险定点医药机构协议管理单位，在签约前应做好以下工作：
（一）建立与医保相适应的内部管理制度，配备必要的专（兼）职医保管理人员；
（二）参加医疗保障部门组织的医保政策和业务的培训，相关人员应尽快熟悉医疗保险相关政策法规知识；
（三）按医保结算的技术规范和医保政策要求配备适应医保结算、监管、服务等要求的医药信息系统、药品进销存系统和硬件设备，按规定要求做好与医保信息管理系统的实时联网和联调测试工作，并通过经办机构验收合格；
（四）按医保监管要求在医保刷卡结算区域安装视频等远程监控系统。
第十九条 申请定点的医药机构因自身原因六个月内未能签订服务协议的，视作自动放弃定点资格。
第四章 协议管理
第二十条 服务协议有效期原则上为三年，协议内容和有效期可根据医保政策、协议执行情况，结合有关部门和医药机构的意见建议，由经办机构适时予以调整、修订。
第二十一条 协议定点医药机构（公立医疗机构除外）经相关行政部门批准变更名称、法人代表（投资主体）、地址（政府公共事业建设需要除外）、机构性质发生变化，原协议终止，须重新申请协议定点。原经营服务年限重新起算。
协议定点医药机构经相关行政部门批准变更内设机构、服务项目、经办人员、联系电话、银行账户等信息发生变化的，应当在三十个工作日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，向经办机构申请变更。逾期未办理手续的，经办机构可暂停与其结算医保费用。
定点连锁药店收购定点单体药店，须向经办机构做好定点申请备案工作。
第二十二条 医疗保障行政部门可会同卫生健康、市场监管等部门，定期或不定期地对定点医药机构的执行医疗保险政策法规、医保服务管理、药品管理、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。开展监督检查工作时，可以记录、录音、录像、照相、复制和查扣与监督检查工作事项有关的资料，定点医药机构及相关人员应予配合，并应根据需要如实提供相关材料。发现有违法违规行为的，及时提出整改意见，并依法作出相应的处理。
第二十三条 定点医药机构协议管理期间，经办机构根据服务协议采取实地稽核、书面稽核、网上稽核和约谈等方式开展监督检查。建立协议履行情况的绩效考核制度，绩效考核制度由医疗保障行政部门另行制定。
第二十四条 经办机构每年组织一次培训，培训对象为公立医疗机构（含二级及以上民营医疗机构）从事医保工作负责人、一级及以下民营医疗机构及零售药店负责人，并对培训效果进行考核。
公立医疗机构（含二级及以上民营医疗机构）每年自行组织医保医师进行培训，并做好相关考核工作。
第五章 违规处理
第二十五条 经办机构工作人员应忠于职守、秉公办事，严格按照规定开展协议管理工作，自觉遵守纪律，保持廉洁自律。
第二十六条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之一的，给予告诫并责令限期整改：
（一）定点医疗机构
1.无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务或外配处方服务的；
2.未对本单位职工定期培训医疗保险相关政策和业务的；
3.未落实参保人员知情权，未向参保人员提供费用明细清单，出院病情证明等资料的；
4.病历书写不规范，诊断病情与用药不符的；
5.《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》电子编码对照错误，未导致医保基金损失的；
6.违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的；
7.未准确执行医保政策,造成参保人员到经办机构或政府有关部门投诉的；
8.不按规定完成医疗费用日对账、审核扣款确认、月度结算申报，影响经办机构月结算及清算进度的；
9.其他轻微违反基本医疗保险管理规定和临床诊疗技术规范的。
（二）定点零售药店
1.存在虚假宣传，诱导参保人员购药的；
2.存在为参保人员办理会员卡、赠送物品等促销活动的；
3.《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》电子编码对照错误，未导致医保基金损失的；
4.未准确执行医保政策,造成参保人员到经办机构或政府有关部门投诉的；
5.不按规定完成医疗费用日对账、审核扣款确认、月度结算申报，影响经办机构月结算及清算进度的；
6.上年度药品经营质量信用等级被药品监管行政部门确定为C级的；
7.其他轻微违反基本医疗保险管理规定的。
第二十七条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之一的，暂停服务协议三至六个月并责令限期整改：
（一）定点医疗机构
1.医保信息系统未达到经办机构要求上传医保数据的；
2.未核验参保人员就医凭证，造成他人冒名就诊的；
3.违反卫生健康部门制定的住院人员管理规定；参保人员入院指征不明确或住院期间进行体检式的检查，但未进行实质性治疗的；
4.违反卫生健康部门制定的住院标准，将可在门诊或急诊观察治疗的参保人员收治住院降低入院标准的；
5.违反临床技术规范及价格规定，分解项目、超标准收费的；
6.违反临床诊疗技术常规，将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的；
7.采用虚假宣传,以现金返还、减免医疗费用等方式诱导参保人员住院的；
8.超出《医疗机构执业许可证》准许范围开展医疗服务的；
9.对药品、医用材料出库数量和入库、库存数量不符且不能提供合理解释的；
10.违反药品管理规定，向参保人员提供假药、劣质药或过期药品的；
11.从非法渠道购入药品的；
12.开展物理治疗康复、中医针灸推拿等诊疗项目时,未按规定登记信息的；
13.开展物理治疗、康复项目和中医及民族医疗类项目及口腔科项目诊疗收费时，以会员或其他名义制作并发放提前收取费用的各类预付卡的；
14.未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态,及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；
15.将药品、医疗材料、药食同源的食品以外的用品上柜的；
16.因违反相关规定被卫生健康、市场监管等部门查处的；
17.被告诫处理两次的；
18.其他违反基本医疗保险管理规定和临床诊疗技术规范的。
（二）定点零售药店
1.医保信息系统未达到经办机构要求上传医保数据的；
2.未核验参保人员购药凭证,造成他人冒名购药的；
3.营业时间执业药师不在岗，有配取处方药记录的（连锁门店有远程审方服务的除外）；
4.药品无明码标价或销售价格与标价不符的；
5.药品信息匹配错误导致医保基金损失的；
6.违反处方药管理规定,无处方或伪造外配处方配售处方药的；
7.未查阅前次诊疗、配药记录或未按信息系统事前提醒要求,造成重复、超量配药的；
8.对所经营商品出库数量和入库、库存数量不符且不能提供合理解释的；
9.药品等“购、销、存”信息被篡改的；
10.未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态,及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；
11.因违反相关规定被卫生健康、市场监管等部门查处的；
12.在服务协议期内，被市场监管部门收回GSP证书的；
13.将药品、保健品、医疗器械及药食同源的食品以外的用品上柜的；
14.违反药品管理规定，向参保人员销售假药、劣质药或过期药品的；
15.从非法渠道购入药品（连锁门店从所属连锁总部以外其他渠道购入药品）的；
16.被告诫处理两次的；
17.其他违反基本医疗保险管理规定的。
暂停协议期间，定点医药机构按要求整改后，经办机构验收合格的，继续履行服务协议;未按时限完成整改或整改不到位的，经办机构可解除服务协议。
第二十八条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之一的，立即解除服务协议：
（一）定点医疗机构
1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；
2.为非定点医药机构、暂停服务协议的医疗机构提供医疗费用结算的；
3.协议有效期内累计两次被暂停协议的；
4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；
5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展监督检查的；
6.将医疗科室承包或出租给个人或其他机构，并以发包、出租单位名义开展医疗服务的；
7.采取弄虚作假等不正当手段申请定点医药机构或者办理信息变更备案手续时提供虚假信息、伪造证明材料的；
8.将非医保支付范围的药品、诊疗项目、医用材料或生活用品、保健滋补品等列入医保结算，骗取医保基金支出的；
9.存在收集、滞留参保人员社会保障卡,盗用、空刷、分刷社会保障卡等方式骗取医保基金支出的；
10.上年度药品使用质量信用等级被药品监管行政部门确定为C级的；
11.其他造成严重后果或重大影响的需要解除协议的。
（二）定点零售药店
1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；
2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；
3.将非医保支付范围的药品、医用器械或生活用品、保健滋补品等列入医保结算，骗取医保基金支出的；
4.协议有效期内累计两次被暂停协议的；
5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；
6.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展监督检查的；
7.收集、滞留参保人员社会保障卡,空刷、盗刷医保基金的；
8.将定点药店承包、出租给其他单位或个人经营的；
9.上年度药品经营质量等级被药品监管行政部门确定为D级的；
10.其他造成严重后果或重大影响需要解除协议的。
被解除服务协议的定点医药机构，三年内不得申请医保定点。
第二十九条 定点医药机构骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，并根据《社会保险法》第八十七条的规定，处骗取医保基金支出金额两倍以上五倍以下的罚款。定点医药机构负责人或相关工作人员骗取医保基金涉嫌犯罪的，按规定移送司法机关，依法追究刑事责任。
第三十条 暂停服务协议期间，停止医保服务，如在此期间继续发生医保费用的，由该定点医药机构负责，医保基金不予支付。
第三十一条 被解除服务协议的医药机构，其原有医保定点用房在两年内不得用作新的医药机构申请医保定点。
同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构、药品连锁公司所属的直营店（含加盟店）有因严重违约被解除服务协议的，一年内经办机构不予受理协议定点申请。
同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构、药品连锁公司所属的直营店（含加盟店）有因违规被暂停服务协议或正在接受违规调查处理期间，经办机构不予受理协议定点申请。
第三十二条 对查实具有骗取医保基金等违规行为的医保医师，按《浙江省医保医师协议管理实施细则》进行扣分、约谈、暂停医保医师资格、终止医保医师资格及解除医保服务编码。情节严重的，将违规行为通报卫生健康行政部门。
第六章 附则
第三十三条 经办机构与协议管理的医药机构因履行协议发生争议的，可由双方协商解决，也可提请医疗保障行政部门协调解决。经协商调解未果的，可向有关仲裁机构提出仲裁申请或通过司法途径解决。
第三十四条 本办法实施前已纳入医保定点范围并签订服务协议的医药机构，可在服务协议到期前六十个工作日内申请续签服务协议。除因违规被解除服务协议的，其他医药机构可延续原有的相关标准，按规定程序续签服务协议。
第三十五条 本办法自2019年8月1日起施行。凡此前规定与本办法规定不一致的，按本办法执行。
来源：湖州市医疗保障局/医保中心
发布：2019-07-29