关于印发《遵义市医疗救助实施办法（修订）》的通知

遵府办函〔2021〕113号

各县、自治县、区(市)人民政府，新蒲新区管委会，市政府各部门、各直属机构：

《遵义市医疗救助实施办法(修订)》已经市人民政府同意，现印发你们，请认真组织实施。

遵义市人民政府办公室

2021年8月9日

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遵义市医疗救助实施办法(修订)

第一章总则

第一条为进一步健全医疗救助体系，增强医疗救助兜底保障功能，根据有关法律法规和政策，结合我市实际，制定本办法。

第二条医疗救助坚持以下原则：

(一)突出重点、分类救助、动态管理、托住底线;

(二)政府主导、制度衔接、资源统筹、多元救助;

(三)公正公开、规范管理、高效快捷、便民利民;

(四)量力而行、保障适度、权责清晰、稳健持续。

第三条本办法所称医疗救助指对参加我市基本医疗保险的困难群众，在医保定点医疗机构就医经基本医疗保险、大病保险、大额住院医疗补助、补充医疗保险等结算支付后实施的帮助和支持。

第四条医疗救助政策实行全市统一，鼓励、支持社会力量参与医疗救助。

第五条本办法适用于我市行政区域内医疗救助管理、服务和监督。

第二章救助对象

第六条医疗救助对象为遵义市户籍或具有居住证且在当地连续居住1年以上并经相关部门认定的下列人员：

(一)乡村振兴部门认定的建档立卡脱贫人口、纳入全国防返贫监测信息系统中的边缘易致贫人口和突发严重困难人口;

(二)民政部门认定的城乡低保对象，特困供养人员，二十世纪六十年代精减退职老职工，孤儿，事实无人抚养儿童，低收入家庭中的老年人、未成年人、重病患者(低收入家庭是指家庭人均收入高于当地城乡低保标准，但低于低保标准1.5倍，且财产状况符合当地相关规定的低保边缘家庭),以及因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者(即因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费超过家庭前12个月总收入50%以上者);

(三)残联认定的低收入家庭中的残疾人;

(四)退役军人事务部门认定的享受抚恤补助的优抚对象(一至六级残疾军人适用优抚专门政策，不计此列);

(五)卫生健康部门认定的艾滋病人、艾滋病机会性感染者，与公安部门共同认定的肇事肇祸精神障碍患者，与民政部门或乡村振兴部门共同认定的家庭经济困难的精神障碍患者;

(六)市人民政府批准纳入医疗救助的其他人员。

第三章救助范围、标准及方式

第七条医疗救助范围为本办法第六条规定的对象。医疗救助年度支付限额为每人50000元。

第八条门诊医疗救助。救助对象在医保定点医疗机构慢特病门诊产生的合规自付医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、大额住院医疗补助、补充医疗保险等结算支付后，按下列规定给予救助：

(一)特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童，慢特病门诊就医产生的合规自付医疗费用按100%比例给予救助;

(二)城乡低保对象、建档立卡脱贫人口、纳入全国防返贫监测信息系统中的边缘易致贫人口、享受抚恤补助的优抚对象、二十世纪六十年代精减退职老职工，慢特病门诊就医产生的合规自付医疗费用按70%比例给予救助;

(三)其他医疗救助对象患慢特病门诊就医产生的合规自付医疗费用按50%比例给予救助;

(四)门诊慢特病具体病种由市医疗保障部门负责制定。

第九条住院医疗救助。救助对象在医保定点医疗机构住院治疗产生的合规自付医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、大额住院医疗补助、补充医疗保险等结算支付后，按下列规定给予救助：

(一)特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童，合规自付医疗费用按100%比例给予救助;

(二)建档立卡脱贫人口，纳入全国防返贫监测信息系统中的边缘易致贫人口，家庭经济困难精神障碍患者和肇事肇祸精神障碍患者，城乡低保对象，二十世纪六十年代精减退职老职工，低收入家庭中的老年人、未成年人、重病患者，享受抚恤补助的优抚对象、艾滋病人和艾滋病机会性感染者，合规自付医疗费用按70%比例给予救助;

(三)其他符合医疗救助的对象，合规自付医疗费用按50%比例给予救助。

第十条重大疾病医疗救助。重大疾病医疗救助是针对参加城乡居民医保的人员患重大疾病定点救治实施的救助。

(一)重大疾病定点救治病种和医疗保障待遇按省、市相关文件规定执行;

(二)纳入医疗救助的对象患重大疾病的，按重大疾病定点救治医疗保障待遇政策结算支付后，合规自付医疗费用按本办法第九条规定待遇给予救助。

(三)重大疾病病种由市医疗保障部门负责明确。

第十一条对符合本办法规定且身份明确的医疗救助对象，按下列方式结算支付：

(一)依托医疗保险信息平台，实行基本医疗保险、大病保险(大额住院医疗补助)、医疗救助同步“一站式”即时结算报销;

(二)对各种原因未能在定点医疗机构“一站式”即时结算报销的，由救助对象提供有关就医资料，到本市辖区内县级医保经办机构申请手工报销。

第十二条下列情形不纳入医疗救助结算支付范围：

(一)未参加我市基本医疗保险的;

(二)未在医保定点医疗机构就诊的;

(三)不符合医疗保险政策支付范围的;

(四)法律法规规定的其他情形。

第四章资金筹集与管理

第十三条医疗救助资金通过下列渠道筹集：

(一)中央、省财政补助资金;

(二)市、县财政预算资金;

(三)医疗救助资金利息收入;

(四)社会各界捐赠资金;

(五)按规定可用于医疗救助的其他资金。

第十四条医疗救助资金实行专户储存、独立核算、专账管理、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用、截留。医疗救助资金筹集使用情况应向社会公布，接受社会监督。

第十五条医疗救助实行市级统收统支前，各地超支的医疗救助资金由县(市、区)财政承担;医疗救助实行市级统收统支后，由市医疗保障和财政部门另行制定管理办法。

第十六条强化医疗救助资金预算约束和绩效管理，健全医疗救助资金审核支付、财务决算、监测预警、清算审计、绩效评价等工作机制，加强运行监测分析，确保医疗救助资金运行安全、使用有效。

第五章救助实施与监督

第十七条医疗救助工作实行地方各级人民政府负责制，县(市、区)人民政府、乡镇人民政府(街道办事处)负责组织实施辖区医疗救助工作。按照公开、公平、公正原则，接受社会和公众监督。

第十八条医疗保障部门负责健全完善医疗救助管理规章制度，优化医疗救助流程，拓宽经办服务载体，简化办事程序，提高管理服务效率。

第十九条财政部门负责医疗救助资金筹集并及时足额拨付，加强医疗救助资金监督管理，配合做好医疗救助相关工作。

第二十条乡村振兴、民政、公安、残联、退役军人事务、卫生健康部门负责本办法第六条所列相应类别医疗救助对象的身份认定，配合做好医疗救助有关工作。市人民政府批准纳入医疗救助的其他特殊困难人员,由市医疗保障部门负责牵头另行制定实施细则。

第二十一条审计部门负责对医疗救助资金实施监督审计，确保医疗救助资金按时足额拨付和合理使用，杜绝挤占、挪用、截留等现象发生。

第二十二条税务、人力资源社会保障、市场监管、教育、大数据等部门负责配合做好医疗救助相关工作。

第二十三条医保定点医疗机构应遵守法律法规、协议管理等规定，规范诊疗服务行为，减少患者不合理医疗费用支出，防止医疗救助资金流失或浪费。

第二十四条各级各部门应加强医疗救助档案管理(含电子档案)，确保医疗救助档案真实完整、有据可查。

第二十五条各级各部门应强化医疗救助监督管理，对医疗救助实施过程中的违纪违法行为，依法依规严肃查处。

第六章附则

第二十六条本办法自印发之日起实施，有效期5年。原《遵义市医疗救助实施办法》(遵府办发〔2016〕60号)同时废止。国家、省有新规定的,从其规定。

第二十七条根据我市经济社会发展水平、医疗救助资金运行情况等，由市医疗保障部门适时对医疗救助政策进行调整，报市人民政府批准后执行。

第二十八条本办法由市医疗保障部门负责解释。

发布：2021-08-09