关于印发《泸州市城镇职工补充医疗保险办法》的通知
泸市府发〔2017〕45号
各县（区）人民政府，市级各部门，有关单位：
《泸州市城镇职工补充医疗保险办法》已经市第八届人民政府第21次常务会议审议通过。现印发你们，请遵照执行。
泸州市人民政府
2017年9月14日
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泸州市城镇职工补充医疗保险办法
第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，分散参保人员重大疾病高额医疗费用风险，切实减轻参保人员医疗负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇职工补充医疗保险（以下简称职工补保）是城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的有益补充，与职工医保制度相衔接。
第三条 参加了我市职工医保的用人单位（包括国家机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户）及其职工（含退休、退职人员）、无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和其他灵活就业人员，以及正在领取失业保险金的人员适用本办法。
第四条 职工补保实行市级统筹，统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一选定承保商业保险公司，分级管理，提高抗风险能力。
第五条 人力资源社会保障行政部门和财政部门作为职工补保的管理部门，负责职工补保工作的政策指导和监督管理。
医保经办机构负责职工补保的具体管理工作，并与招标确定的商业保险公司签订服务协议，明确服务的具体内容。
承办职工补保业务的商业保险公司应接受医保经办机构的考核和监督，定期向医保经办机构报送保费收支和业务运行等情况。
第六条 按照以收定支、收支平衡的原则，根据我市经济社会发展水平、职工医保保障水平、职工补保资金收支情况、赔付水平、赔付率等因素，科学合理确定职工补保筹资标准和待遇水平，并根据相关因素变化情况适时调整。职工补保筹资标准、待遇水平由市人力资源社会保障局会同市财政局根据上述因素拟定，具体的筹资标准和待遇水平根据招标结果确定。
第七条 市医疗保险经办机构按照法定招标程序招标，由中标的商业保险公司具体承办我市职工补保业务，每一保险周期为一至三年。
招标内容主要包括：筹资标准、待遇支付具体比例、净赔付率（净赔付率＝理赔金额÷总保费）、盈亏分担办法、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。
第八条 职工补保是递进式保险，包括中段补充医疗保险和高段补充医疗保险两个部分。
（一）中段补充医疗保险。承保职工医保封顶线以内的医疗费用，按照职工医保政策支付后的基本医疗费剩余额（起付线除外）报销50%左右。具体报销比例和支付限额根据招标确定。
（二）高段补充医疗保险。承保职工医保封顶线以上至封顶线3倍左右的医疗费用，按职工补保责任报销70-90%。具体报销比例和支付限额根据招标确定。
第九条 用人单位均以单位团体参加职工补保，包括单位在职人员和单位退休人员。
无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和其他灵活就业人员以及正在领取失业保险金的人员以个人身份参加职工补保。
第十条 职工补充医疗保险费的筹集方式如下：
（一）属于公务员医疗补助范围的机关、事业单位，由公务员医疗补助承担；
（二）有条件的其他事业单位由单位自有资金承担；
（三）有条件的企业从福利费中列支，福利费不足部分经同级财政部门核准后可列入成本；
（四）经费困难的企事业单位，可由用人单位和个人共同负担，或由个人负担。
（五）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和其他灵活就业人员以及正在领取失业保险金的人员由个人负担。
（六）本办法实施前已享受职工医保统筹基金补助参保的退休人员，职工补充医疗保险费由同级财政负担50%，个人负担50%。
职工补充医疗保险费中应由个人负担部分，经本人同意后医保经办机构可从本人职工医保个人账户余额中扣缴。
第十一条 职工补保与职工医保待遇等待期同步，费用结算年度与职工医保费用结算年度一致。
第十二条 职工补保经办服务与职工医保经办服务相衔接，并在医保经办机构设立服务窗口，实现“一站式”即时结算服务，确保参保人员方便、及时享受职工补保待遇。
第十三条 本办法由市人力资源社会保障局解释。
第十四条 本办法从2017年10月14日起施行，有效期5年。原《泸州市人民政府关于印发泸州市城镇职工补充医疗保险办法的通知》（泸市府发〔2010〕11号）同时废止。
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发布：2017-09-14