湘西自治州 关于调整完善州本级城镇职工基本医疗保险生育保险有关政策的通知

州政府各局委、各直属机构：

根据《湖南省人民政府批转省劳动保障厅省财政厅关于应对当前经济形势加强劳动保障工作意见的通知》（湘政发[2009]6号）及省劳动保障厅、省财政厅《关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见》（湘劳社政字[2008]17号）、《关于调整医疗工伤生育保险缴费费率的通知》（湘劳社政字[2009]3号）和《湘西自治州人民政府关于应对当前经济形势加强就业和社会保障工作的意见》（州政发[2009]6号）、《湘西自治州人民政府办公室关于调整完善城镇基本医疗保险生育保险有关政策的通知》（州政办发[2009]6号）的要求，经州人民政府同意，现就调整完善州本级镇职工基本医疗保险生育保险政策通知如下：

一、州本级城镇职工基本医疗保险

(一)2009年度城镇职工基本医疗保险单位缴费费率作如下调整：全额拨款的行政事业单位仍按7％执行，其他单位(含灵活就业人员)下调到6.5％。

(二)城镇职工基本医疗保险年最高支付限额提高到10万元（其中基本医疗保险年最高支付限额提高到5万元，大病互助年最高支付限

额5万元）。

(三)对不符合享受公务员医疗补助的参保人员住院后，在享受基本医疗保险和大病互助待遇的基础上，进行第二次医保补偿。医保补偿年度与基本医疗保险的年度相一致，每年设置一次起补线，年度内住院医疗费用的个人自付费用累计在起补线内的，不予补偿；累计超过起补线以上的部分，实行分段补偿，但最高补偿额度不得超过150000元。具体标准如下：

1、起补线：≤5000元，不予补偿；

2、5000-6000元(含6000元)，补偿50％；

3、6000-8000元(含8000元)，补偿70％；

4、8000元一13000元(含13000元)，补偿80％；

5、13000元一150000元，补偿90％；

6、150000元以上部分，不予补偿。

(四)二次医保待遇补偿结算遵循以下原则：

1、二次医保待遇补偿费用从城镇职工基本医疗保险基金中支付；

2、不符合城镇职工基本医疗保险病种目录范围的医疗费用不予补偿；

3、未经劳动保障行政部门批准的定点医疗机构和未经批准转外地就诊的住院医疗费用不予补偿；

4、保健药品、非治疗类药品以及超标床位费、起付线费用不予补偿；

5、二次医保待遇补偿由符合条件的参保人个人申报，医保经办机构统一审核，每年年终补偿一次；

6、二次医保待遇补偿自2009年1月1日起执行。

(五)凡因年迈行动不便、因病(如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等)和确因不可预料因素导致的无第三方责任的意外伤害，住院医疗费用纳入基本医疗保险支付范围；但不含因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗费用。

(六)原已实施年定额补贴的特殊病种，其年补贴标准增加800元(恶性肿瘤、尿毒症除外)。

(七)新增多发性硬化、腺垂体功能减退症、克隆病、慢性心力衰竭、痴呆等5种特殊病种，其申报、评审、报销等管理办法按州劳医字[2002]23号文件执行，具体如下：

1、多发性硬化

(1)确认标准：一是有明确的五年病史，有明确的门诊及住院病史资料。二是临床表现中有精神症状、颅神经受损、运动障碍、感觉障碍及其他神经损伤表现。病史资料足以表明中枢神经系统白质内存在有两个或两个以上的病灶，且有二次以上的复发和缓解；三是近半年内头部CT、MRl的检查结果为阳性，诱发电位和热浴试验两项之一为阳性结果。

(2)费用报销范围：只限治疗用药，检查诊断等其他费用自负。

(3)费用报销方式及标准：定额补贴，每年在2000元医保额度范围以内，个人自付20％

2、腺垂体功能减退症

(1)确认标准：一是有明确的引起垂体病变的原发性病史(梅毒感染引起除外)资料；二是有明确的因多种激素分泌异常而引发相应多种临床表现；三是有两年激素替代治疗病史；四是近半年内的实验室激素检测明确异常，其结果与临床表现相印证。

(2)费用报销范围：只限替代治疗用药，检查诊断等其他费用自负。

(3)费用报销方式及标准：定额补贴，每年在2000元医保额度范围以内，个人自付20％。

3、克隆病

(1)确认标准：一是有明确的五年病史，有明确的门诊及住院病史资料；二是至少两年需要长期坚持服药治疗的依据；三是一年内有下列并发症之一：肠梗阻、瘘管形成、腹腔脓肿和肠穿孔住院病史；四是近半年内x线钡餐检查或内镜及组织活检检查阳性证据。

(2)费用报销范围：只限治疗用药，检查诊断等其他费用自负。

(3)费用报销方式及标准：定额补贴，每年在2000元医保额度范围以内，个人自付20％。

4、慢性心力衰竭

(1)确认标准：一是有五年的器质性心脏病病史，有明确的门诊及住院病史资料；二是有至少三年需要长期坚持治疗的依据；三是同时符合有近三个月内心功能不全，心功能IIl级的病史资料；明确的原发性心脏病的各种体征；明确的左心衰竭或右心衰竭的阳性体征；四是近半年内的x线检查、心电图、心电向量图、超声心动图的异常检查结果与原发病相符。五是近年内的影像学检查(除基础疾病的x线征象外)，左心衰竭需有肺门影响到增大及肺纹理增粗等肺淤血及左室扩大的征象，右心衰竭需有右室扩大及上腔静脉增宽的表现征象。

(2)费用报销范围：只限治疗用药，检查诊断等其他费用自负。

(3)费用报销方式及标准：定额补贴，每年在2000元医保额度范围以内，个人自付20％。

5、痴呆

(1)确认标准：一是原发病为hlzheimer病、Pick病和多发性脑梗塞之一的；二是有五年的原发病病史，有明确的门诊及住院病史资料；三是有至少三年需要长期坚持治疗的依据，且病情不稳定或病情迁延不愈；四是重度智能缺损，进食、穿衣、大小便等个人生活完全不能自理；五是神经心理学测定支持重度智能缺损诊断。

(2)费用报销范围：只限治疗用药，检查诊断等其他费用自负。

(3)费用报销方式及标准：定额补贴，每年在2000元医保额度范围以内，个人自付20％。

(八)对年满80周岁以上的参保对象，每人每年增加800元医保额度的门诊医疗费补助。

1、享受对象：年满80周岁，参保单位和个人已按政策履行缴费义务。

2、申报材料：户口本、身份证原件和复印件，参保单位在身份证复印件上签定审核意见；由老龄委发的老年优待证及复印件；医疗卡、证的原件和复印件。

3、费用报销范围：只限门诊用药，检查诊断等与诊疗有关的费用自负。

4、费用报销方式及标准：定额补贴，每年800元医保额度范围以内，个人自付20％。

(九)城镇职工基本医疗保险费由用人单位按规定直接向医疗保险经办机构缴纳(灵活就业人员由个人按规定直接向医疗保险经办机构缴纳)。

二、州本级生育保险

(一)生育保险缴费费率由1％下调为0.9%。

(二)调整生育保险统筹项目及支付控制标准。具体内容如下：

1、阴道自然分娩无并发症(含侧切)：由原定额结算标准800元增加到1600元；

2、阴道难产无产时并发症：由原定额结算标准1400元增加到2000元；

3、剖宫产无并发症：由原定额结算标准2600元增加到3200元；

4、难产性剖宫产：由原定额结算标准3000元增加到3600元；

5、妊娠并发症、合并症剖宫产：由原定额结算标准3400元增加到4000元；

6、妊娠合并症、并发症阴道分娩无产后出血：由原定额结算标准2000元增加到2800元；

7、阴道分娩并发症产后出血：由原定额结算标准3000元增加到3600元；

8、剖宫产并发症产后出血：由原定额结算标准3800元增加到4400元；

9、妊娠合并症、并发症剖宫产并产后出血：由原定额结算标准3800元增加到4000元；

10、围产期严重并发症治疗(妊28周一产后4周)：由原定额结算标准4400元增加到5000元；

11、妊娠期疾病治疗(不包括终止妊娠)：由原定额结算标准2000元增加到2400元；

12、计生手术及特殊原因的终止妊娠分别做如下调整：

(1)上环：由原定额结算标准20元增加到100元；

(2)取环：由原定额结算标准10元增加到100元；

(3)早孕人流、早孕药流：由原定额结算标准50元增加到150元；

(4)早孕钳刮术：由原定额结算标准60元增加到150元；

(5)中孕利凡诺引产、中孕水囊引产、中孕药物引产：由原定额结算标准150元增加到200元；

(6)皮下埋植术：由原定额结算标准80元增加到150元；

(7)输卵管结扎术：由原定额结算标准100元增加到200元；

(8)输卵管复通术：由原定额结算标准3400元增加到4000元；

(9)输精管结扎术：由原定额结算标准80元增加到150元；

(10)输精管复通术：由原定额结算标准3400元增加到3600；

(11)计生手术并发症：由原定额结算标准2000元增加到2200元。

13、妊娠期检查分别作如下调整：

(1)单胎妊娠门诊检查：由原定额结算标准100元增加到200元；

(2)多胎妊娠门诊检查：由原定额结算标准120元增加到200元。

（三）对男职工配偶无生活来源的，提高其享受一次性生育保险津贴的标准，具体标准为2500元。

（四）将异位妊娠（宫外孕）住院医疗费用纳入生育保险支付范围，年最高支付限额为5000元。

（五）取消原三类收费医院25%下浮的规定，即一、二、三类收费医院均按统筹项目及支付控制标准全额支付。

三、本《通知》自下文之日起执行。原有关规定与本《通知》规定不一致的，以本《通知》为准。各县市可参照执行。

四、本《通知》由州劳动保障局负责解释。

二00九年六月四日

发布：2009-06-04