关于印发《晋中市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知

市政发〔2011〕6号

各县（区、市）人民政府，开发区管委会，市直有关单位：

《晋中市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》已经2011年1月5日市政府第1次常务会议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

二〇一一年一月十二日

----------------------------------------

晋中市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

第一章总则

第一条为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险体系，增强城镇职工基本医疗保险基金的抗风险能力，提高城镇职工基本医疗保险保障水平，根据《山西省人民政府关于印发山西省深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（晋政发〔2009〕25号）和《山西省人民政府关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见》（晋政发〔2010〕26号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条市级统筹原则：坚持医疗保险基金共剂的原则，提高基金抵御风险的能力；坚持以人为本的原则，提高医疗保险服务管理水平，方便参保人员就医。

第三条市级统筹总体目标：在全市范围内执行统一的城镇职工基本医疗保险政策，实现城镇职工基本医疗保险业务管理 “六统一”，即统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一预决算管理、统一经办模式、统一信息系统。

第四条市级统筹范围：本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业等单位（以下统称用人单位）及其职工（含退休、退职人员），灵活就业人员，中央、省驻我市单位及职工均应按照本办法参加市级统筹并享受医疗保险待遇。

第五条市级统筹内容：城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险。

第六条市级统筹时间：2011年7月1日起实施。

第二章基金征缴

第七条城镇职工基本医疗保险实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第八条全市行政区域内的用人单位和职工缴纳基本医疗保险费实行统一的缴费比例和缴费标准。用人单位以职工工资总额的6.5%缴纳，职工个人以本人工资总额的2%缴纳，工资总额低于上年度全市城镇单位在岗职工平均工资60%的，按60%核定缴费基数；高于上年度全市城镇单位在岗职工平均工资300%的，按300%核定。缴费基数每年4—6月份核定。

第九条设立城镇职工基本医疗保险最低缴费年限。参保职工累计缴纳基本医疗保险费的最低年限为男25年、女20年（含视同缴费年限），其中实际缴费年限不少于15年。职工达到法定退休年龄时累计缴费达到规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的，参保单位可以缴费至规定年限。

第十条缴费单位将核定的单位保险费和代扣的职工个人保险费，于每季首月25日前以转账或现金方式缴纳。财政负担的用人单位缴费部分，由同级财政部门按照规定的缴费基数和缴费比例列入部门预算，按时足额拨付到用人单位，再由用人单位向医疗保险经办机构缴纳，不得由财政部门直接扣缴或统一缴纳。

第十一条对完成任务好的医疗保险经办机构实施奖励。同级财政按照上年度基本医疗保险费征缴超额部分的10%安排医疗保险经办机构奖励经费，用于市、县两级医疗保险经办机构的考核奖励，弥补日常经费的不足。

第三章基金管理

第十二条实行市级统筹后，医疗保险基金纳入市级财政专户，实行收支两条线管理。各县（区、市）要按照社会保险基金管理有关规定，健全财务制度，加强基金监督管理，确保基金安全。

第十三条撤销各县（区、市）原设立的城镇职工基本医疗保险基金财政专户。各县（区、市）务于2011年6月底前将相关帐户核定的结余资金上解市级医疗保险基金财政专户。

第十四条医疗保险基金统一预决算管理。市财政、人力资源和社会保障部门要根据社会保险基金财务制度和上级业务部门有关规定，统一编制、报送、批复、调整医疗保险基金收支预决算。

第十五条强化基金预算管理，市人力资源和社会保障部门、市医疗保险经办机构应强化基金征缴任务目标管理，县（区、市）完成了市下达的基金征缴目标任务，如基金出现支付缺口，且无违规使用，由市级统筹基金调剂支付（或由市财政补助资金支付）解决；县（区、市）未完成市下达的目标任务,如基金出现支付缺口，不足部分全部由县（区、市）财政负担。

第四章待遇水平

第十六条个人帐户的划入：职工个人缴纳的基本医疗保险费全额划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按照以下比例划入个人帐户：46周岁以下职工，按本人工资收入的0.8%划入；46周岁及以上职工，按本人工资收入的1.6%划入；退休职工按退休费的3.6%划入。

第十七条基本医疗保险住院起付线：在一个结算年度第一次住院按医院等级依次为三级医院600元、二级医院400元、一级医院200元。在一个结算年度内，参保人员多次住院的，从第二次住院起，起付标准按照上述标准降低50%。

第十八条基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为6万元，大额补充医疗保险年度最高支付限额为20万元。

第十九条统筹基金起付标准以上最高支付限额以下发生的费用，符合报销范围的，按以下比例支付：在三级医院住院发生的医疗费用, 医疗保险统筹基金支付比例为在职87%，退休92%，建国前参加革命工作的退休工人94%；在二级及以下医院住院发生的医疗费用, 医疗保险统筹基金支付比例为在职89%，退休94%，建国前参加革命工作的退休工人96%。

第二十条参保人员住院发生医疗费用,年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至20万元以下部分的医疗费用,符合报销范围的，大额补充医疗保险支付比例为90%。

第二十一条慢性病病种暂定为13种，慢性病门诊费用符合报销范围的，医疗保险统筹基金支付比例为65%。

第二十二条参保人员经备案转往外地住院的医疗费用，医疗保险统筹基金、大额补充医疗保险支付比例降低10%，统筹区内转院的不降低。

第二十三条参加城镇职工基本医疗保险的医疗保险待遇按自然年度予以核算。

第五章经办模式

第二十四条全市基本医疗保险实行市、县两级经办，实行统一的业务经办规程。市级经办机构负责市本级医疗保险业务经办工作。县(区、市)经办机构负责本县（区、市）医疗保险业务经办工作，并接受市级医疗保险经办机构的业务指导。

第二十五条城镇职工基本医疗保险基金实行收支两条线管理。市级财政部门按规定开设市级城镇职工基本医疗保险基金财政专户。市、县两级经办机构按财政有关规定开设基金收入过渡户和支出户。

第二十六条各县（区、市）医疗保险经办机构每月末将收入过渡户中全部收入（含支出户利息）上缴市级医疗保险经办机构收入过渡户，市级医疗保险经办机构收入过渡户及时上缴市级医疗保险基金财政专户，不得截留和挪用，年末收入过渡户无余额。市、县两级经办机构要按照《社会保险财务制度》和《社会保险会计制度》等有关规定，做好医疗保险基金对账工作。

第二十七条各县（区、市）医疗保险经办机构根据上月基金征缴和待遇支付情况，在月底前向市医疗保险经办机构申请下月用款计划，市医疗保险经办机构按月编制全市基金支出计划，经市财政复核后，将所需基金拨入市医疗保险支出户，市医疗保险经办机构于次月10日前拨付到各县（区、市）医疗保险经办机构支出户。年末各县（区、市）医疗保险经办机构支出户无余额。

第二十八条结合“金保工程”和社会保障“一卡通”的实施，统一医疗保险信息系统，建立覆盖全市各级经办机构、社区服务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店等方面的信息网络平台，实现参保人员全市范围就医、持卡结算。各县（区、市）不得单独发行社会保障卡。

第二十九条建立全市医疗保险定点机构统一监管机制和准入、退出竞争机制。市人力资源和社会保障行政部门负责全市的医疗保险定点机构的资格认定。市医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店实行统一的定点服务协议管理标准和医疗费用结算模式。县（区、市）人力资源和社会保障行政部门及其经办机构要加强对医疗保险定点机构的管理，做好日常监督检查和考核等工作。对医疗保险定点机构的违规行为，按有关规定查处。

第六章部门职责与组织保障

第三十条实行城镇职工基本医疗保险市级统筹后，市人力资源和社会保障行政部门是全市医疗保险行政主管部门，负责全市城镇职工基本医疗保险的日常行政管理工作。各县（区、市）人力资源和社会保障部门负责当地城镇职工基本医疗保险的日常行政管理工作。市、县两级医疗保险经办机构负责医疗保险的信息管理、参保登记、基金征缴、基金使用管理、证卡发放等业务经办工作。

第三十一条医疗保险市级统筹工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是加快基本医疗保险制度建设的重要措施，是增强基本医疗保险保障能力的有效途径。各县（区、市）人民政府要高度重视，从大局出发，积极协调，做好市级统筹的衔接工作，同时要加大对历年欠缴的医疗保险费清欠力度，采取有效手段予以清缴，确保县级统筹向市级统筹过渡；人力资源和社会保障行政部门负责督促落实，实现平稳过渡，确保基金安全，人员连续参保，待遇正常发放；财政部门负责落实财政补助、信息系统建设经费，合理安排市级统筹经办经费；国有资产监督管理等有关部门要督促医疗保险实行内部封闭运行管理的企业，按省政府要求整体纳入市级统筹范围；监察、审计、财政、人力资源和社会保障行政部门要加强对基金使用管理的监督检查。

第七章附则

第三十二条公务员医疗补助标准待条件成熟后逐步纳入市级统筹。生育保险市级统筹参照本办法执行。

来源：晋中市医疗保障局/医保中心
发布：2011-01-12