关于印发《江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见》的通知

各市、县（区）人民政府，省政府各部门：

《江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

二〇一一年六月十五日

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江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见

为加快推进我省医疗保障制度建设，提高职工基本医疗保障水平，根据《中共江西省委江西省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（赣发〔2009〕9号）要求，经省政府同意，现就我省实施城镇职工基本医疗保险设区市级统筹有关问题提出如下意见：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，遵循统一、规范、便民、公平、效率、可持续发展的原则，加快推进基本医疗保障制度建设。通过实行医疗保险设区市级统筹，进一步统一和规范城镇职工基本医疗保险政策、管理和服务，不断增强医疗保险基金有效使用和风险防范能力，逐步提高医疗保险待遇水平，促进基本医疗保险制度可持续发展。

二、目标任务

各设区市在2011年基本建立覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一的城镇职工基本医疗保险设区市级统筹制度。市级统筹选择实行基金统收统支或基金风险调剂金两种模式。

三、主要政策

（一）统一覆盖范围。统筹区域内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员。

（二）统一筹资标准。统筹区域内统一城镇职工基本医疗保险缴费基数和费率。统账结合的城镇基本医疗保险缴费基数和费率由设区市结合当地实际按照国家和省相关规定确定。单建统筹的住院医疗保险按照当地缴费基数的3%或5%费率征缴。

参加城镇职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇；中途参保、中断参保而未达到国家规定缴费年限的，可以按照男30年、女25年的缴费年限和上述缴费办法补缴至规定年限的医疗保险费（其中：属原国有企业下岗失业人员的，原国有企业连续工龄可以计算缴费年限，但最低实际缴费年限不低于15年）；属不同险种模式之间转保的参照《江西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法（试行）》（赣人社发〔2010〕17号）执行。

国有和大集体关破改及困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险继续执行现行财政资助政策，由各级财政按现行补助办法和标准予以补助。

建立城镇职工大病补充医疗保险制度。鼓励城镇职工在参加城镇职工基本医疗保险基础上，参加大病补充医疗保险。职工大病补充医疗保险筹资标准和具体管理办法由省人力资源和社会保障厅另行制定。

（三）统一待遇水平。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，按以下规定，统一确定本统筹地区职工基本医疗保险待遇水平。

1、个人账户划入

划入基数：个人账户划入基数为本人缴费基数或养老金（退休金）基数，无本人养老金作为基数的，以上年度本统筹地区企业平均养老金为基数。

年龄段划分：按照法定退休年龄划分为法定退休年龄以下段和法定退休年龄（含法定退休年龄）以上段。

划入比例：分为两个档次，按照法定退休年龄以下与法定退休（含法定退休年龄）以上分别为2.9%与3.5%或3.2%与3.8%。划入比例的档次由各设区市结合本地实际选择确定。

划入比例调整后，个人账户划入的实际金额低于2010年水平的，各地可先维持2010年水平，之后采取过渡办法将个人账户划入比例调整到规定水平。

2、门诊特殊慢性病待遇

各统筹地区应统一规范门诊特殊慢性病数量、种类和报销标准，门诊特殊慢性病病种原则上不少于以下12种：（1）恶性***；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）精神病；（8）血友病；（9）高血压病；（10）糖尿病；（11）慢性肝炎；（12）慢性阻塞性肺气肿。

3、住院医疗待遇

（1）起付标准和报销比例：城镇职工基本医疗保险（含单建统筹模式医疗保险）起付标准和报销比例统一为两档，由各设区市按照不低于现行住院医疗待遇水平的原则，选择其中之一实施。

（2）最高支付限额：职工医疗保险年度内最高支付不低于15万元，其中职工基本医疗保险统筹基金支付不低于6万元。

统一执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。“三个目录”的相关项目的个人先行负担比例，由各设区市按照有关规定确定。

（四）统一基金管理。统筹地区结合实际，可选择实行统收统支管理模式或风险调剂金管理模式。

1、实行城镇职工基本医疗保险基金统收统支的统筹地区，应统一设立城镇职工基本医疗保险基金财政专户，县级和市本级医疗保险经办机构只设立基金收入户和支出户。县级和市本级医疗保险经办机构征收的医疗保险费，先进入县级或市本级基金收入户，由县级或市本级医疗保险经办机构缴至市级基金财政专户。基金支出由市级财政专户拨至县级或市本级医疗保险基金支出户，用于医疗保险待遇支付。

2、实行城镇职工基本医疗保险风险调剂金制度的统筹地区，应在筹集的城镇职工基本医疗保险统筹基金中按照5%的比例逐年提取风险调剂金，规模保持在基金总额的20%左右，达到规定规模后不再提取。各县（市、区）城镇职工基本医疗保险基金的结余部分全部纳入设区市级统筹管理范围，仍留存县（市、区）财政专户；省、设区市级财政承担的国有和大集体关破改及困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险补助资金，由省、设区市财政直接拨付到设区市级医疗保险基金财政专户统筹管理。当期统筹基金发生超支的，先由历年结余予以抵补。抵补后不足部分，由设区市级统筹实施待遇支付审计，符合待遇支付规定的超支，可申请设区市级统筹风险调剂金实行调剂。设区市级统筹风险调剂金管理办法由各设区市另行制定。

3、城镇职工基本医疗保险费的征缴，按照属地原则，由各级医疗保险经办机构向用人单位全额征收。南昌市辖区中央驻赣和省属单位，由省级医疗保险经办机构按照有关规定负责实施。

4、国家公务员医疗补助、1-6级革命伤残军人医疗补助以及企业（单位）补充医疗保险等继续实行分级管理，暂不列入设区市级统筹。

（五）统一经办流程。全省执行统一的医疗保险业务经办流程。各统筹地区要进一步加强城镇职工基本医疗保险基础管理，提高经办服务水平，严格规范和执行医疗保险经办业务操作标准和服务流程。

（六）统一信息系统。全省建立统一的医疗保险网络信息管理系统。各统筹地区根据全省统一规划要求，整合资金、资源，多渠道筹资，加大投入，建立市级统筹范围内统一的医疗保险网络信息系统，实现医疗保险“一卡通”即时结算，并按照全省“金保工程”实施方案和工作部署，形成全省医疗保险网络信息管理系统，逐步实现全省医疗保险“一卡通”。

四、管理机制

（一）完善管理体制。各设区市要进一步健全基本医疗保障经办服务体系，完善市、县（区）、街道（乡镇）三级医疗保障服务网络，调整职责分工，理顺工作关系，落实工作责任，提高服务效率。医疗保险经办机构根据工作需要，经所在地的人力资源社会保障行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。

（二）强化监督机制。各级人力资源和社会保障行政部门要按照国家和我省有关规定，进一步完善医疗保险制度，加强对医疗保险经办、基金管理和使用环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，建立健全定点医疗机构、定点零售药店的准入与退出机制、协议谈判机制、分级管理机制、资格公示机制和社会监督机制，加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，规范医疗服务行为，依法加大对欺诈骗保行为的查处力度。建立健全医疗保险经办服务的行政监督和社会监督管理制度，强化医疗保险经办机构内控管理机制，确保医疗保险服务优质高效和基金安全运行。

（三）建立风险应急机制。各统筹地区根据年度参保人数、基金运行情况按本意见规定制定当地城镇职工基本医疗保险政策。如需适当调整，应将调整情况报省人力资源和社会保障厅、省财政厅审核备案。各统筹地区应建立城镇职工基本医疗保险基金风险应急管理制度，明确政府对基本医疗保险基金的保障责任，应对紧急与特殊情况下的医疗保险基金支付。

（四）健全工作保障机制。各级人民政府要加强医疗保险服务能力建设，对医疗保险经办机构年度正常工作经费按照基本医疗保险业务量和工作质量情况由同级财政预算安排。结合“金保工程”，加强医疗保险网络信息系统建设。

（五）建立绩效考核机制。各级人力资源社会保障行政部门和财政部门对基本医疗保险扩面覆盖、基金征缴等工作进行年度绩效评估、考核奖励。如期完成年度基本医疗保险基金征缴任务的，按照固定征缴总量和当年增收数量分别按一定比例计算，由同级财政给予医疗保险激励经费。具体奖励办法由同级人民政府确定。

各市、县（区）人民政府、各有关部门要充分认识城镇职工基本医疗保险设区市级统筹的重要意义，切实加强组织领导，将设区市级统筹工作列入民生工程年度绩效考核范围。各地要明确市、县（区）两级医疗保险经办职能分工和相关部门工作责任，密切配合，精心组织，全力推进。各设区市要在2011年9月底前出台城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案，在2011年12月底前全面开始组织实施。省人力资源和社会保障厅要加强对城镇职工基本医疗保险设区市级统筹的政策指导，建立全省基本医疗保险政策落实情况督查考评制度，对设区市级统筹工作进展及医疗保险工作目标执行情况进行督查考评，指导全省基本医疗保险工作均衡顺利进行。省财政厅要督促各地医疗保险财政补助政策的落实，加强基本医疗保险基金财政专户管理，加大对医疗保险工作投入，促进我省医疗保险事业健康发展。