关于印发《扬州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》的通知

扬府发〔2019〕195号

各县（市、区）人民政府，经济技术开发区、生态科技新城、蜀冈—瘦西湖风景名胜区管委会，市各有关部门：

《扬州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》经市政府第36次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

扬州市人民政府

2019年12月17日

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扬州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案

为加快提升基本医疗保险（包括职工基本医疗保险及大病医疗救助和城乡居民基本医疗保险，简称职工医保和城乡居民医保）和生育保险统筹层次，完善基金统筹制度，更好发挥基金统筹共济功能，实现基本医疗保险和生育保险制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和省政府办公厅《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(苏政办发〔2019〕79号)、《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见》（苏政办发〔2019〕65号）以及国家、省深化医疗保障制度改革工作要求，结合我市实际，现就基本医疗保险和生育保险市级统筹，提出如下实施方案。

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，今年年底前全市实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施；从2020年1月1日起实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。市级统筹对象范围为全市职工医保、城乡居民医保和生育保险。

二、基本原则

——明晰职责权限。按照有关法律法规和文件的规定，完善并实施统一的政策制度和管理办法，推进医疗保障管理和服务规范化、标准化、法治化，市、县（市、区）两级政府分别按规定落实城乡居民医保财政补助、基金监管等责任。

——强化预算管理。生育保险和职工基本医疗保险合并实施后新的职工医保基金和城乡居民医保基金由市级统一预算、统一组织，县级作为基金预算单位实施预决算编制执行，遵循制度安排的要求确保基金平稳运行。

——注重待遇平稳衔接。统筹考虑原各统筹地区政策差异，稳慎调整并统一待遇标准，确保参保人员待遇水平总体不降低，确保医保基金安全和制度运行平稳。

三、重点任务

（一）统一基本政策。2020年1月1日起，全市统一以《关于统一全市基本医疗保险和生育保险有关政策的通知》（扬人社〔2013〕380号）和《关于印发扬州市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（扬人社〔2017〕345号）为总体基本政策。全市执行统一的基本医疗保险参保范围。对城乡居民医保制度整合前已参加新农合，2018年城乡居民医保制度整合后自愿参加城乡居民医保，且有企业职工养老保险参保缴费记录或享受企业职工养老保险待遇的参保人员，制定单独的参保和待遇政策，有序引导其参加职工医保。执行统一的职工医保个人账户划入办法和标准；执行统一的退休人员享受职工医保待遇政策。建立健全分级诊疗制度，统一城乡居民市内就诊程序、分类转诊办法和转市外就医登记手续，引导参保人员合理有序就医，巩固分级诊疗成果，确保城乡居民医保制度安全运行。

（二）统一待遇标准。全市执行国家和省医疗保障待遇清单制度，确保待遇标准统一。执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等3个目录，执行全省统一的生育保险待遇项目。执行统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额；执行统一的基本医疗保险门诊统筹、门诊特殊病种等保障待遇范围和标准；执行统一的生育保险待遇标准。

各县（市、区）承担本地区基本医疗保险和生育保险实施市级统筹前统一政策、统一待遇、统一经办风险排查和矛盾化解的主体责任。对原各统筹地区执行市统一职工医保和城乡居民医保待遇标准后，仍存在差异化的项目，实行过渡期，2020年4月底前制定并出台一系列医保政策，2020年7月1日起正式实施。主要有：一是全市统一的二类门诊特殊病种、恶性肿瘤和血液透析政策；二是全市统一城乡居民市内、市外就诊转诊手续和医保报销待遇、个人自付比例政策；三是全市职工医保执行统一的医保结算年度，制定新老结算年度相关政策及待遇的过渡衔接规定；四是完善全市职工医保统一的特殊医用材料和床位费支付政策；五是调整完善职工大病补充保险政策及待遇标准。

（三）统一基金管理。2020年1月1日起全市职工医保、城乡居民医保基金实行统收统支和市级财政专户管理。当期基金收入由征缴部门全额缴入市级国库，再划转至市财政专户；市医保经办机构根据市级统筹信息系统生成的医保结算数据，制定基金拨付计划，经市医保部门审核后报市财政部门；市财政部门根据计划拨付至市医保经办机构，由市医保经办机构统一支付到全市定点医药机构。

市、县（市、区）根据社会保险基金预算管理有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，编制基金预决算。严格按照批准的预算和规定的额度执行，不得随意调整。一个预算年度内，各县（市、区）完成年度收支计划后，如当年基金收支相抵出现缺口，由县（市、区）通过结余基金补足。累计结余不足的，根据“以收定支、收支平衡”的原则，调整医保政策，按照权利和义务对等、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的原则，研究建立市、县（市、区）政府责任分担机制和医保风险备付机制。

实施市级统筹前原统筹地区要对基金和债权、债务进行清算，市审计部门将组织对原统筹地区政策执行、基金结余以及债权、债务等情况进行专项审计，对不规范的基金收支由原统筹地区负责清理、追缴、补足，确保市级统筹后基金规范安全运行。原统筹地区2019年末的累计结余基金由市统一管理和调度使用，过渡期内可暂存放原统筹地区基金财政专户，未经市政府书面批准，不得支取、调用。2020年起，每年4月底前按累计结余的30%上解市财政专户，原则上到2025年全部上解，其中城乡居民医保基金视运行情况适时调整上解比例。

（四）统一经办管理。全市执行统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、档案和财务管理等业务经办工作流程和服务规范。推进实现一站式、一窗式服务模式，加强医疗生育保障公共服务标准化、信息化和便利化建设。健全市、县（市、区）、乡（镇、街道）医疗生育保障经办管理服务网络。

（五）统一定点管理。制定并执行全市统一的定点医药机构协议管理办法，实现定点医药机构全市互认；实行分级分类、精细化管理，健全能进能出的动态管理机制，对申请纳入协议管理医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程；执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法，明确权利责任义务，细化违约情形及相应处理措施。加强对定点医药机构服务协议签订管理和协议执行监管，定期开展协议履行情况监督检查。

（六）统一信息系统建设。医保经办管理信息系统建设的统一是实现市级统筹的核心和关键。按照《扬州市基本医疗保险和生育保险市级统筹信息系统的建设方案》总体要求，从2020年1月1日起，上线运行全市统一医保经办管理信息系统，满足医保基金统收统支管理要求。实现全市范围内人员流动时其职工医保参保缴费信息连续记载，医保生育保险实时交易，真正实现“数据向上集中、服务向下延伸”。

四、组织领导

（一）加强组织实施。实施基本医疗保险和生育保险市级统筹，是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展和稳定。各地各部门要提高政治站位，强化大局意识，坚持以人民为中心，做到主要领导亲自过问，分管领导具体负责，一级抓一级、层层抓落实，确保领导到位、责任到位、工作到位。

（二）加强责任考核。从2020年起，将扩面征缴、城乡居民医保资金筹集、待遇支付及医保支付方式改革、定点管理、基金预算管理、收支计划、分级诊疗等落实情况纳入各县（市、区）人民政府工作责任制考核和年度综合考核范围，加大考核力度，严格奖惩措施。

（三）加强协同配合。医疗保障、财政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、审计、医保经办机构等部门单位要各司其职、协调配合，形成工作合力。医保部门要做好基本医疗保险和生育保险市级统筹的组织协调，做好基本政策、待遇保障、定点管理的统一工作；会同财政、税务、卫生健康等部门定期对基金征缴、支付及管理环节开展监督检查，及时发现查处存在问题，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全完整；加强对基金运行情况的动态监测，建立基金运行风险预警机制，制定切实可行的基金运行风险处置预案。财政部门会同医疗保障部门、税务部门做好基金收支预决算编制，加强基金财政专户管理，及时足额安排城乡居民医保财政补助资金。人力资源社会保障部门要共同做好全民参保工作，做好基本医疗保险和生育保险市级统筹前历史数据的移交工作。卫生健康部门要做好分级诊疗、医疗联合体建设、家庭医生签约及提升基层医疗卫生机构服务能力等工作，更好保障参保人员获得优质医疗卫生服务。税务部门要贯彻落实社会保险费征管体制改革要求，依法履行征管职责，做好基本医疗保险基金的征收工作。审计部门要做好基本医疗保险和生育保险市级统筹前原统筹地区基本医疗保险和生育保险政策执行、基金结余以及债权、债务审计工作。医保经办机构要做好全市经办管理统一工作，负责医保经办管理信息系统建设及安全运维工作。

（四）加强宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，对基本医疗保险和生育保险市级统筹相关政策做法进行深入解读，及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、异地就医等问题，让参保人员对市级统筹有全面、准确的认识，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险和生育保险法律及政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医。

关于印发《扬州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》的通知

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