关于印发《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》的通知
宣人社发〔2011〕8号
各县市区人力资源和社会保障局：
现将《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一一年三月二十四日
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宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则
为提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强基金调剂和抗风险能力，根据《关于印发宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（宣政办〔2011〕1号）等有关规定和要求，制定本实施细则。
一、参保范围
1、本市境内城镇关于印发所有用人单位（含中央、省属驻宣城市区单位），包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、台资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体及民办非企业单位及其职工。
2、已参加本市基本养老保险且男不满60周岁、女不满55周岁的城镇个体劳动者、企业下岗失业人员（简称城镇灵活就业人员）。
3、改制、破产国有、集体企业和批准改制的事业单位失业、托管、退休人员。
二、缴费标准
1、参保单位按上年度全部职工工资总额的6.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。缴费工资基数低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，按上年度全省在岗职工平均工资60%缴纳,高于全省上年度平均工资300%的，按300%计缴。当年新建单位、私营企业及城镇灵活就业人员按上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数。
2、正常缴费参保单位退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。个人身份缴费的退休人员实际缴费年限不足15年的，需以退休时的上年度全省在岗职工月平均工资作为基数，按8.5%的比例予以补齐，方可终生享受基本医疗保险待遇。
3、关闭、破产改制国有企业和集体企业符合国家原政策招（录）用的退休人员参保按原规定补交医疗保险费，实际缴费年限不得低于15年。
4、与单位解除劳动关系人员，个人应在解除劳动关系之日起90日内到社保经办机构接续医保关系，逾期未接续医保关系的，按灵活就业人员参保处理。
5、 城镇灵活就业人员以个人身份参加基本医疗保险，以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，按8.5%缴纳基本医疗保险费，连续缴纳基本医疗保险费满3个月后，方可享受医疗保险统筹待遇。
6、 各参保单位要严格按照国家规定的统计口径，确定本单位上年度职工工资总额。
7、 参保职工死亡的，用人单位和家属要在15日内到当地医保经办机构办理有关手续。
8、参保单位合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接受或继续经营者应承担其职工的基本医疗保险责任，按时足额交纳基本医疗保险费。单位出售、拍卖时，必须从资产变现中优先补交欠缴的基本医疗保险费。
9、参保单位如发生名称、地址、银行帐号、职工人数等变化时，应于5日内到当地社保经办机构办理变更登记等有关手续。
10、参保单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社保征缴经办机构责令限期缴纳。缴费确有困难的，可以申请缓缴，缓缴期最长不得超过2个月，缓缴期满仍未交费的，按中断缴费处理，缓缴期间暂停划入个人帐户部分，缓缴合同到期后必须将所欠的基本医疗保险费和利息一并缴清，方可享受基本医疗保险待遇。
11、基本医疗保险费的列支渠道：机关单位从经常性支出的社会保险费中列支；事业单位从事业支出的社会保险费中列支；企业从福利费中列支；灵活就业人员由个人承担。
三、待遇标准
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
1、个人帐户
退休人员的个人帐户，以本人上年度经人社部门核准的养老金（退休金）为基数按3.6%计入个人帐户。在职参保职工的个人帐户，除职工个人缴纳的2%全部计入个人帐户外，再按参保职工不同年龄以本人缴费工资为基数，45周岁以下（含45周岁），按1.1%计入；45周岁以上，按1.4%计入个人帐户。以上个人账户划入比例不一致的地区5年内过渡到统一。职工实际年龄的确定，以上年度12月31日的年龄计算值为准，个人帐户计入比例于年初一次核定，当年内个人帐户划入比例不作变动。参保职工的个人帐户，根据参保单位和个人的缴费情况按月计入，参保职工可以随时向当地医保经办机构查询个人帐户的基金情况。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金或挪作他用。
2、基本医疗保险基金按规定计息。
3、基本医疗保险待遇和支付办法 用人单位和职工缴纳基本医疗保险费下月起，按规定享受基本医疗保险待遇。参保职工在定点医疗机构门诊和定点药店购药发生的医疗费用，由个人帐户支付，个人帐户也可用于支付起付标准以下的医疗费用及统筹基金支付时须个人自付的部分。参保职工在定点医疗机构住院时所发生的符合基本医疗保险规定支付范围内的医疗费用，由统筹基金和职工个人按基本医疗保险规定支付。城镇职工基本医疗保险设立统筹基金起付标准和年度最高支付限额。
4、起付标准
参保职工一年内第一次住院起付标准为：三级医院400元、二级医院300元、一级及以下200元；第二次住院起付标准为：三级医院300元、二级医院200元、一级及以下100元。第三次及以上住院起付标准为：三级医院200元，二级及以下医院100元。社区卫生医疗机构起付标准均为100元。
5、最高支付限额
统筹基金的年度最高支付限额，为上年度全市城镇职工中平均工资的6倍左右。年度内超过最高支付限额的医疗费用，可以通过建立医疗救助基金或商业医疗保险等途径解决。统筹基金的年度最高支付限额由市人力资源和社会保障行政管理部门（以下简称人社行政管理部门）定期公布。参保职工跨年度住院，统筹基金按年度分别结算。
6、符合规定住院医疗费用支付
起付标准以下的住院医疗费用，全部由职工个人自付；起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费用，由统筹基金和职工个人根据就诊医院级别计算：三级医院个人自付8%，二级医院个人自付6%，一级医院个人自付4%，退休人员在此基础上分别再下降2%。经批准转往外地住院治疗的，个人先自付5%后，再按三级医院比例报销。
7、需统筹基金支付的特殊医疗（指基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和乙类药品）费用，个人先自付10%，剩余部分按规定办理。体内置放材料个人自付比例为20%。
8、 对于门诊医疗费用过高的27种慢性病：(1)、Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)、心脏病、心功能不全；(3)、饮食控制无效的糖尿病；(4)、失代偿期肝硬化；(5)、脑出血、脑梗塞恢复期；(6)、慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)、恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)、慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)、活动性结核病；(11)、类风湿关节炎；(12)、系统性红斑狼疮；(13)、慢性再生障碍性贫血；(14)、甲状腺功能亢进(减退)；(15)、人体器官移植术后(维持治疗)；(16)、精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力之一的可以到当地人社部门办理《慢性病就诊证》，门诊就医符合规定的医疗费用，一个结算年度内个人先自付800元后，剩余部分再根据有关规定按85%报销。其中恶性肿瘤、器官移植、肾功能不全（尿毒症期）三个病种的报销比例为90%。
四、业务流程
1、医保经办机构与定点医疗机构的住院医疗费用实行“总量控制、指标考核、动态管理、年终奖罚”的办法结算。 2、参保职工自住院之日起，一切费用均由定点医疗机构填写费用明细清单并使用复式处方，由医患（亲属或委托人）双方签名，否则，发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者也有权拒付。
3、 基本医疗保险医疗服务实行定点医疗机构和定点药店管理及年审制度。每年由各县市区人社行政管理部门和经办机构按有关规定，对承担基本医疗保险服务的医疗机构和药店的定点资格进行年审；每年与经办机构签定协议。
对具备定点资格的医疗机构和药店，由各县市区人社行政管理部门根据“中西医并举、基层专科兼顾、方便职工就医”的原则，依据“两个定点”资格准入标准，确定定点医疗机构和药店。
各定点医疗机构和定点药店，要加强对医务人员医疗保险政策、规定的教育，转变医疗服务观念，增强费用控制意识；要坚持因病施治、合理检查、合理用药、规范收费、明码标价，切实为参保职工提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。
4、 参保职工应自觉遵守医疗保险各项规定，不得将本人的《医疗保险就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人就诊；住院参保职工出院带药不得超过7天量；不得授意医护、售药人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。 参保职工住院时，定点医疗机构可以根据病情预收属个人支付的费用，出院时及时结清住院医疗费用中属于个人支付的部分。 参保职工未经医保经办机构审核同意在非定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 参保职工确因病情需转往外地医疗机构住院治疗的，必须按照转诊转院有关规定执行。 5、参保职工因公出差、法定节假日或法定探亲假期间，因病在外地医疗机构急诊住院，须在入院3个工作日内向所在单位报告，所在单位在接到报告后3个工作日内到医保经办机构办理外诊登记手续。其医疗费用医保经办机构比照转诊费用支付标准予以报销，报销时须提供单位证明、出院小结、费用明细清单及有效票据等。
6、异地居住参保职工，须填写《异地居住参保职工选择定点医院、零售药店审批表》，确需住院治疗的，须在3个工作日内向医保经办机构备案，出院后凭出院小结、费用明细清单、有效票据到医保经办机构核报。异地居住职工执行“两个定点”管理。非定点发生的医药费用不予报销。
7、参保单位与用人单位终止劳动关系时，应由原用人单位在缴清其医疗保险费后，到医保经办机构办理转移、保管、注销等手续。 8、参保职工工作调动时，调动前和调动当月的医疗保险费，由单位和本人缴清后方可转移，新招职工应按当年核定的工资为基数缴纳基本医疗保险，低于全省在岗职工平均工资的，按全省在岗职工平均工资为基数缴纳，并于缴费下月起享受基本医疗保险待遇。 9、参保单位当年内批准的退休人员，凭退休批准文件和《退休证》到当地医保经办机构办理手续，从下月起享受退休人员基本医疗保险待遇。
五、基本医疗保险基金的管理和监督
1、基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，医保经办机构的所需经费由同级财政预算解决。
2、建立医疗保险基金的预决算制度，财务会计制度，内部审计制度。
3、医保经办机构和地税等部门根据工作需要，有权对参保单位的职工人数、工资发放名册、财务会计档案等进行核查，参保单位应积极予以配合，不得推诿。
4、单位缴纳的基本医疗保险费除划入个人帐户外，其余部分为统筹基金。
5、统筹基金和个人帐户分开核算、分别管理、互不挤占。
6、建立市级风险调剂金。城镇职工基本医疗保险风险调剂金提取比例为市本级和所辖县（市、区）当年筹资总额的5%（不含大病保险费），达到规定的规模后不再提取。2011年和2012年按当年筹资总额的2.5%上解调剂金。每年应上解的调剂金于当年11月底前上解市财政调剂金专户。调剂金具体管理办法另行制定。
7、参保职工应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
六、医疗保险管理机构及职责
（一）各级人社行政管理部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门，其主要职责是：1、宣传、贯彻、落实国家及省、市基本医疗保险的有关政策，结合本地实际情况制定医疗保险的具体规定和制度； 2、对定点医疗机构和药店进行定点资格的审定，监督、检查定点医疗机构、药店和参保单位及参保职工执行基本医疗保险规定的情况，查处各种违反基本医疗保险规定的行为； 3、会同卫生、药监、财政、物价等部门制定和完善职工基本医疗保险服务管理办法； 4、对医疗保险经办机构进行行政管理和监督； 5、会同有关部门，裁决基本医疗保险中的有关争议。
（二）医疗保险基金管理中心是城镇职工基本医疗保险的经办机构，其主要职责是：
1、负责受理用人单位及其职工参加医疗保险相关业务；
2、负责基本医疗保险基金管理和支付，配合地税部门做好基金的征收工作；
3、负责编制基本医疗保险基金的预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表；
4、负责与定点医疗机构、定点药店签定医疗保险服务协议，并对其有关业务工作给予指导和管理；
5、受理有关医疗保险业务的查询；
6、提出改进和完善基本医疗保险工作的建议；
7、好相应的配套服务工作；
七、处罚与奖励
1、各级人社行政管理部门会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的行为进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担，参保单位代追、代扣；属于单位责任的，由单位承担。
2、参保单位未按规定填报《宣城市城镇职工基本医疗保险参保单位申报登记表》、《宣城市城镇职工基本医疗保险参保职工登记表》，出现将不应列入参保范围的人员列入参保范围，少报职工工资、不按时缴纳基本医疗保险费等行为，除追回因此而造成的损失外，将视情节轻重，给予通报批评，构成违法的，追究其法律责任。
3、对参保职工出现将本人《医疗保险就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人就诊，私开或涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单等行为的，除向直接责任人追回经济损失外，将视情节轻重，给予通报批评，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
4、定点医疗机构、定点药店及其工作人员出现因管理措施不到位致使违规行为发生，不严格验证诊治、不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿及随意转诊病人，不按规定因病施治、合理检查、合理用药、规范收费等行为，除追回因此而造成的损失外，将视情节轻重，给予通报批评、取消有关医务人员医保处方权，直至取消单位定点资格。对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
5、各级人社行政管理部门及医保经办机构的工作人员出现利用职权和工作之便牟取私利、因违规造成基本医疗保险基金损失等行为，将视情节轻重，给予通报批评，构成违法的，追究其法律责任。
6、参保单位和人员不按规定缴纳基本医疗保险费的，由当地人社行政管理部门责令其限期改正，情节严重的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》第23、24条规定，分别给予经济处罚。
7、对在基本医疗保险工作中作出突出成绩的单位和个人给予表彰奖励。
八、工作职责
实行基本医疗保险市级统筹后，市级有关部门主要负责制定全市统一的基本医疗保险政策；统一编制全市基本医疗保险基金预算并组织实施；统一对基金收支平衡确有困难的县市区给予调剂补助；统一对县市区目标任务完成情况和基金预算执行情况等进行考核奖惩。
各县市区政府是城镇基本医疗保险工作第一责任人，县市区人社、财政、地税和医疗保险经办机构是医疗保险直接责任人，组织实施城镇职工基本医疗保险工作；要进一步扩大覆盖面，将符合条件的用人单位和人员纳入参保范围，做到应保尽保；要夯实缴费基数，强化基金征缴，做到应收尽收；要加大政府投入，严格执行基金预算，做到以收定支、收支平衡，医疗待遇水平稳步提高。
九、工作要求
实行基本医疗保险市级统筹，是增强基本医疗保险基金支撑能力，更好地保障参保患者的医疗需求，健全我市社会保障体系的重要内容，也是维护稳定、构建和谐社会的具体体现。各级政府及有关部门和单位要高度重视，加强领导、明确分工、落实责任，精心组织、搞好协调、密切配合，认真抓好各项政策措施的落实。要采取有力措施，继续大力做好城镇职工基本医疗保险扩面工作，进一步强化基金征缴，健全用人单位缴费。要加强社会保险经办机构能力建设，根据市级统筹的实际需要，配备必要的社会保险经办机构人员编制和工作经费，不断提高城镇职工基本医疗保险管理服务水平。市人社、财政等部门要加强对城镇职工基本医疗保险市级统筹实施工作的督查和指导，及时研究解决实施过程中遇到的新情况、新问题，确保我市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作顺利推进。
十、附则
1、本《实施细则》由市人力资源和社会保障行政管理部门负责解释。
2、本《实施细则》自2011年1月1日起执行。
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来源：宣城市人力资源和社会保障局
发布：2011-03-24