武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》，制定本实施细则。
第二条 市人力资源和社会保障行政部门（以下简称社会保障行政部门）负责全市城镇职工基本医疗保险管理工作。县区社会保障行政部门负责本县区行政区域内城镇职工基本医疗保险管理工作。
市、县区社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）依照各自职责负责办理城镇职工基本医疗保险业务。
第二章 参保登记
第三条 参保单位携带以下证件和资料到社保经办机构办理参保手续：
1.营业执照、批准成立证件或其他核准职业证件原件及复印件；
2.单位职工身份证复印件，退休（职）人员身份证复印件及批准退休文件；
3.工资花名册和退休（职）养老金发放册；
4.社保经办机构规定的其他证件和资料。
第四条 新成立单位自成立之日起30日内，持所需证件和资料到社保经办机构办理登记手续。
参保单位发生单位名称、法定代表人或负责人、开户银行帐号等变更或者职工增加、减少、退休（职）时，须在变更之日起30日内，持有关证件和资料到社保经办机构办理医疗保险变更手续。
参保单位发生破产、撤销、解散、合并、转让或者其他情形依法终止时，在终止之日起30日内，持有关证件和资料，到社保经办机构办理医疗保险注销登记手续。
第五条 与依法宣告破产、撤销、解散或者其他情形依法终止的单位解除劳动关系的人员和无雇工的城镇个体工商户，按现行规定办理参保缴费手续并享受医疗保险待遇。首次以灵活就业人员身份参保的，需持户口簿、身份证原件及复印件办理参保手续，非城镇户籍人员不得直接以灵活就业人员身份参保。
第六条 公益性岗位就业的下岗失业人员的医疗保险补贴按就业再就业相关政策规定执行。
第三章 缴费核定
第七条 新成立单位的职工、初次就业职工和再就业的职工，从领取工资之月起缴纳医疗保险费；机关事业单位新录用工作人员或跨市调入本市机关事业单位工作人员，从新录用或调入之月起按社会保障行政部门核定的缴费基数缴纳医疗保险费。
第八条 退休（职）人员从退休（职）的次月起享受退休（职）人员医疗保险待遇。
退休时达不到最低缴费年限的，须一次性缴足所缺年限的医疗保险费后，方可继续享受医疗保险各项待遇，缴费基数以退休时的缴费基数为准，缴费基数最低应不低于缴费时全省上年度在岗职工月平均工资的60%。
只参加医疗保险但未参加养老保险的灵活就业人员，达到法定退休年龄，达不到最低缴费年限的，可一次性缴足所缺年限的医疗保险费，缴费基数最低应不低于缴费时全省上年度在岗职工月平均工资的60%。个人账户划转基数按省上公布的当年最低养老金标准执行。
第九条 缴费工资总额按国家有关规定及法定统计结果确认。参保单位根据社保经办机构核定的医疗保险费缴费额，于每月10日前到地税部门足额缴纳，其中职工个人应缴纳的医疗保险费，由所在单位代扣代缴。
各类灵活就业人员应于每年第一季度持社保经办机构核发的缴费通知书，到地税部门一次性缴纳本年度医疗保险费。若上年度全省在岗职工月平均工资尚未公布，其缴费基数暂按其养老保险缴费基数确定，待上年度全省在岗职工月平均工资公布后，再按有关规定重新核算缴费额，少缴部分于次年缴费时一次性补缴。
第十条 国家机关和财政拨款事业单位缴纳的医疗保险费在财政预算资金中列支，与财政代扣个人部分一并按时足额划入财政专户。企业缴纳的医疗保险费在税前列支。
第十一条 参保单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由接受或继续经营的单位为职工续缴医疗保险费。若有欠费，由接受或继续经营单位连同利息负责缴纳。
依法宣告破产或撤销、解散及其他原因终止生产经营的参保单位，若有欠费，必须从资产变价中优先向社保经办机构一次性清偿欠缴的医疗保险费和利息，职工和退休（职）人员被分流，由接受单位继续缴纳医疗保险费。
第十二条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。
第四章 待遇支付
第十三条 城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和标准，统一按国家、省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》的规定执行。
第十四条 起付标准：一级医疗机构300元，二级医疗机构400元，三级医疗机构500元；异地就医及转外就医700元。根据基金运行和收支情况，市社会保障行政部门会同财政部门适时对起付标准进行调整。
第十五条 基本医疗保险用药范围，包括甲类药品和乙类药品。
（一）使用甲类药品所发生的费用，按规定比例支付；
（二）使用乙类药品所发生的费用，自付10%后进入报销范围，按规定比例支付；
（三）使用基本医疗保险《药品目录》外药品，所发生的费用由个人自负。
第十六条 基本医疗保险诊疗项目，包括准予支付费用的诊疗项目和部分支付费用的诊疗项目。
（一）基本医疗保险诊疗项目目录内，准予支付费用的诊疗项目，按规定比例支付；
（二）基本医疗保险诊疗项目目录内，部分支付费用的诊疗项目，自付20%后进入报销范围，按规定比例支付；
（三）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目：
1.各类器官或组织移植的器官源或组织；
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织的治疗费用；
3.治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、痤疮、脱发（含斑秃）、白发、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、多毛症、对眼、斜眼、弱视、眼残缺、打耳眼、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、色斑牙、黑黄牙治疗、治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、包皮环切、肢体残缺等各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（脊髓灰质炎后遗症除外）；
4.近视眼矫形术；
5.助长、增智、瘦体、食疗等各种减肥、增胖、增高等项目；
6.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
7.各种医疗咨询（包括健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、医学鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动能力鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
第十七条 基本医疗保险医疗服务设施标准，包括准予支付费用的医疗服务设施项目和部分支付费用的医疗服务设施项目。
（一）基本医疗保险医疗服务设施项目目录内，准予支付费用的医疗服务设施项目，按规定比例支付。
（二）基本医疗保险医疗服务设施项目目录内，部分支付费用的诊疗项目，自付20%后进入报销范围，按规定比例支付。
参保人员进行体内置换人工器官、安装心脏起搏器、体内置放医用材料和省、市物价部门规定的其他可单独收费的一次性医用材料，属进口材料个人自付50%、合资或国产材料个人自付20%后，按规定比例支付。
（三）基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施项目：
1.挂号费、院外会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费、病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等；
2.检查治疗加急费、点名（预约）手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。
3.就（转）诊交通费、急救车费；
4.空调费、取暖费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、微波炉费、电冰箱费等及损坏公物赔偿费；
5.陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费；
6.文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
7.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子治疗仪等大型医疗设备进行的检查、诊疗项目；
8.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
9.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
10.省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
第十八条 在下列情形下发生的费用，除国家、省、市有专门规定的外，基本医疗保险基金不予支付：
（一）因工（公）负伤、职业病、女职工生育医疗费用、各种不育（孕）症、性功能障碍治疗费用；
（二）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（三）未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用（紧急抢救除外）；
（四）交通事故、医疗事故、酗酒、吸毒戒毒、戒烟、麻醉药品成瘾症、打架斗殴、自杀自残、燃放烟花爆竹、违法犯罪行为所致的医疗费用；
（五）因自然灾害等因素造成的急、危、重病人抢救发生的医疗费用；
（六）出差、学习、探亲外出期间因急症住院超过规定时间未补办异地就医手续的医药费，出院后三个月未到经办机构登记、报销的医药费；
（七）在国外或港、澳、台地区治疗发生的医疗费用；
（八）住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的次日起发生的所有费用；
（九）参保人员冒名、挂床住院和不符合入院病种目录所发生的住院医疗费用或住院病情无关的医药费；
（十）药用食品、保健品、日用化学制品和化妆品。
第十九条 参保人员住院时产生的床位费按不高于每人每日16元的标准按规定比例报销。低于规定标准的，按实际产生的床位费报销；高于规定标准的，按规定的标准报销，超出部分由患者自负。
第二十条 符合《病种目录》、且在定点医疗机构门诊实施抢救的，其符合规定的费用个人自负20%，统筹基金支付80%；经抢救又转为住院治疗的，其抢救费用可与住院费用合并。符合《病种目录》、但在非定点医疗机构实施抢救的门诊费用个人自负40%，统筹基金支付60%；经抢救病情缓解后要转入定点医疗机构，按相关规定办理住院手续。
第五章 就医管理
第二十一条 参保人员门诊就医流程：
（一）挂号。参保人员出示本人身份证、《城镇职工基本医疗保险就医证》（以下简称《就医证》）或医疗保险卡（以下简称医保卡），到挂号窗口交纳挂号费，领取挂号单。
（二）就诊。参保人员在门诊科室就诊时，需出示《就医证》及门诊挂号单，医生必须对患者进行身份核实后，方可开具处方及其他诊疗单，并在病历本、《就医证》或《特殊疾病门诊就医证》上记录病情及用药情况。门诊处方用药应病用药，不得开大处方和与病情无关的药。
（三）取药。参保人员持处方，可在就诊的定点医疗机构取药，也可持定点医疗机构医生出具的处方到定点零售药店购药。
（四）交费。未实现医疗保险门诊医疗费计算机信息系统管理、不能进行医保卡刷卡的定点医疗机构和定点零售药店，参保人员先用现金支付门诊医疗费用或购药费用，定点医疗机构和定点零售药店收款后，应开具发票；已建成医疗保险计算机信息管理系统的定点医疗机构或定点零售药店，参保人员直接刷卡结算，并出具发票。
第二十二条 参保人员住院流程：
（一）入院登记。参保人员需住院治疗的，应持本人身份证、《住院审批表》、《就医证》、医保卡等资料到定点医疗机构医疗保险办公室（以下简称医保办）办理住院登记手续。危急患者可先住院，3日内补办住院手续（节假日顺延）。
（二）住院报备。各定点医疗机构医保办应严格按照《病种目录》、住院标准及相关证明资料进行审查，对符合住院规定条件的，医保办要加注意见后向社保经办机构报备。《就医证》交定点医疗机构医保办保存。
（三）出院结算。参保人员经住院治疗符合出院条件的，定点医疗机构应及时办理出院手续。出院时，参保人员应结清按基本医疗保险政策规定个人应负担的费用，领回《就医证》。应由统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构与社保经办机构结算。
严格出院带药限量规定。参保患者出院带药量一般不超过3天，慢性病不超过10天。超量带药的费用由个人自付。
第二十三条 参保人员住院期间，定点医疗机构可收取一定数额的预缴金。预缴金额应按参保人员的病情确定，主要用于参保人员自负部分的医疗费用。出院时，预缴金冲抵个人应负担部分，多退少补。
第二十四条 参保人员住院期间自负医疗费用包括：
（一）基本医疗保险用药、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用；
（二）基本医疗保险用药、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准内属部分支付费用中应由个人负担的费用；
（三）起付标准以下（含起付标准）费用；
（四）最高支付限额以上由个人负担的费用。
（五）起付标准以上最高支付限额以下，个人按政策规定比例负担的费用。
第二十五条 转诊就医是指定点医疗机构已收治参保人员住院，但因技术设备所限，安排病人到其他医疗机构进行某些项目的临床诊治，诊治完成后继续在原收治定点医疗机构住院治疗。
第二十六条 转诊就医必须符合的条件：
（一）危重患者需转院抢救的；
（二）疑难疾病、专科疾病或首诊医疗机构无条件诊治的；
（三）因病需要做某项特殊检查，首诊医疗机构无此设备或未开展此项业务的。
第二十七条 转诊所发生的医疗费用由原收治的定点医疗机构按规定承担，经办机构按一个住院人次定额标准同原收治参保人员的定点医疗机构结算。
第二十八条 转院就医是指定点医疗机构因技术和设备条件所限，需将已经收治的病人转往上级或异地医疗机构治疗；转院就医包括在统筹地医疗保险定点医疗机构之间转院和向异地定点医疗机构转院。
第二十九条 参保人员确因病情严重需转院治疗的，根据分级诊疗的有关规定，由主治医生填写《转院审批表》，经科室主任、医保办负责人、分管院长审核签字，并经社保经办机构登记备案后方可转院。急、危、重症参保患者需转院时，可先行转院，在7个工作日内补办转院审批手续。出院后持《转院审批表》、住院病历资料（盖有医院公章的复印件）、发票原件、住院医疗费用明细清单（盖有医院公章）、《就医证》、医保卡等相关资料，到社保经办机构审核报销。
第三十条 建立健全社区首诊制和双向转诊转院的医疗管理制度，积极构建社区参保人员“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗服务和谐环境。
第三十一条 异地转院是指转往本市以外的医疗机构就医。异地转院必须符合以下条件：
（一）转入医疗机构必须是当地定点医疗机构；
（二）经本市二级以上公立定点医疗机构会诊后无法确诊、治疗，需转外就医的疑难杂症；
（三）因病情严重，需要做某些临床检查或治疗，而本市定点医疗机构范围内无此项设备或技术，不具备该疾病检查治疗条件。
第三十二条 参保人员未经批准自行转诊、转院就医所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第三十三条 参保人员异地就医，必须严格执行基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施标准等。
第三十四条 参保人员出差、学习、探亲、休假等原因外出期间，因急症就近抢救或异地住院费用，纳入基本医疗保险统筹。
因急症就近就地住院的患者，应在住院后7日内或病情稳定后向参保地社保经办机构备案；经抢救需转院治疗的，需经参保地社保经办机构审核批准。出院后三个月内须持相关资料到参保地社保经办机构报销，报销时需提供职工所在单位（社区）出差、学习、探亲休假等外出依据或证明、本人身份证、《就医证》、医保卡、住院病历资料（盖有医院公章的复印件）、医疗费用明细清单（盖有医院公章）、发票原件、急诊疾病诊断书等有关资料。未备案、未经批准转院或超过规定时间不到参保地社保经办机构办理报销手续的，不再报销。
第三十五条 在异地安置的退休人员、常驻异地的工作人员，在本人选定且在参保地社保经办机构备案的医疗机构住院发生的医疗费用，按照国家和省上对异地就医住院医疗费用直接结算的相关规定，按市内就医报销标准执行。
第六章 费用结算
第三十六条 医疗保险费用结算坚持“以收定支、收支基本平衡、有效控制、合理诊疗、厉行节约”的原则，以有利于规范医疗服务行为，保障参保人员医疗需求，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平为目的。
第三十七条 医疗保险费用结算必须符合：
（一）医疗保险定点就诊；
（二）基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施标准；
（三）基本医疗保险统筹基金起付标准、报销比例、最高支付限额规定。
第三十八条 门诊费用结算
（一）参保人员在定点医疗机构的门诊医疗费用和定点零售药店的购药费用中符合医疗保险支付范围的部分，可持《就医证》从医保卡个人账户资金中刷卡支付。
（二）参保人员在定点医疗机构门诊急诊、急救观察期间发生的医疗费用，转为住院治疗的，与住院医疗费用合并计算，按住院治疗有关规定结算；不需住院的，按门诊治疗有关规定结算。
第三十九条 经办机构与定点医疗机构住院医疗费用结算采取普通病种定额结算、特殊病种单病种结算、预付统筹基金相结合的方式。定额结算、特殊病种单病种结算标准每年核定一次，单病种结算目录按医疗费用变化、基金收支情况和医疗水平发展适时予以调整。具体核定或调整情况由市社保经办机构拟定，市社会保障行政部门核准。
（一）定额结算。对综合医疗机构，制定不同的普通疾病住院医疗费用定额结算标准。
1.当年住院医疗费用定额结算标准以上年度住院患者平均住院日、人均住院费用为基数，扣除应由参保人员自付部分及不合理医疗费用，综合考虑基本医疗服务质量等因素，合理确定。
2.参保人员住院期间发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，未达到统筹基金起付标准的不计结算人次。
3.参保人员30日内因同一种疾病（急症除外）在原医疗机构住院，社保经办机构应按一个住院人次与定点医疗机构结算。
4.一个年度内，社保经办机构按定额标准支付的统筹基金大于定点医疗机构与患者实际结算的统筹基金时，超出部分要控制在实际结算统筹基金的10%以内，超出10%的部分不予支付。若定点医疗机构实际支付统筹基金超出定额时，社保经办机构要根据定点医疗机构履行服务协议情况予以补助，但补助额原则上不超过实际结算统筹基金的10%；超过10%的部分确需补助的，须经同级社会保障行政部门审核批准。
（二）特殊病种结算。特殊病种确定由定点医疗机构申报相关病历资料，社保经办机构审核确认后据实结算。
特殊病种范围：
1.急、慢性肾功能衰竭；
2.恶性肿瘤治疗；
3.脑血管意外的急性期；
4.急性重症胰腺炎；
5.冠心病（介入治疗、射频消融术等）；
6.肝硬化失代偿期；
7.慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化（失代偿期）；
8.心率失常（安置起搏器）；
9.糖尿病伴两种以上并发症；
10.脑血管意外后期治疗；
11.系统性红斑狼疮；
12.重症银屑病；
13.肺心病；
14.强直性脊柱炎；
15.意外伤害和病理性骨折手术治疗的；
16.其他罕见的重症疾病。
（三）单病种定额结算。对个别专科医院收治的精神分裂症患者或个别特色科室的部分病种，可采取按单病种定额标准结算医疗费。当年的定额结算标准以上年度住院患者平均住院日、人均住院费用为基数，扣除应由参保人员自付部分及不合理医疗费用，综合考虑基本医疗服务质量等因素后合理确定。
（四）预付统筹基金。对于管理服务规范、信用度较高、能够严格执行医疗保险各项政策规定、连续两年考核在良好等次以上的定点医疗机构，因资金周转困难可采取预付统筹基金的办法；预付的统筹基金应在与定点医疗机构日常结算中逐步核减，年内一次性结清。预付统筹基金审查、审批由社保经办机构负责。
第四十条 结算标准应在医疗服务协议中明确约定。
享受公务员医疗补助和大额医疗互助的住院患者，公务员医疗补助和大额医疗互助费用由患者按相关政策规定与定点医疗机构结算。对于患者住院费用超过3万元的，定点医疗机构须及时向社保经办机构报告；因未及时报告而发生的超限额支付费用，统筹基金不予支付。
第四十一条 统筹基金支付的医疗费用实行定期结算和期末结算。
（一）定期结算按月进行。定点医疗机构每月10日前，将参保人员的住院医疗费用发票原件、病历资料、医疗费用明细清单（清单应包括按自费、部分自付、统筹基金支付分类的药品、诊疗项目和医疗服务设施的名称、数量、单价，金额）等相关资料，报社保经办机构审核结算。社保经办机构在接到费用申报20日内向定点医疗机构拨付应由统筹基金支付医疗费用的90%，其余10%作为预留基本医疗保险费用质量保证金。
（二）期末结算年终进行，社保经办机构依据考核办法，按年终考核结果支付预留基本医疗保险费用质量保证金。
第四十二条 在定点医疗机构和定点零售药店刷卡产生的门诊费用，每月25日为结帐日，将购药明细清单报社保经办机构审核拨付。
定点医疗机构、定点零售药店必须严格执行医疗保险的各项规定，应配备相应的人员负责管理参保人员的医疗费用结算工作，并提供费用结算所需的有关材料。
第四十三条 定点医疗机构申报的医疗费用被投诉举报或存有疑问的，社保经办机构可暂缓支付，经调查核实符合规定的在次月结算时支付，不符合规定的不予支付。
第七章 大额医疗互助
第四十四条 凡城镇职工基本医疗保险参保人员，均应参加大额医疗互助保险。
大额医疗互助基金按每人每年100元的标准建立，其中个人缴纳40元，在个人账户中扣缴；单位缴纳60元。用人单位在缴纳城镇职工基本医疗保险费时，一次性缴纳大额医疗互助基金。
第四十五条 依法关闭、破产企业按政策一次性纳入城镇职工基本医疗保险范围的退休人员，大额医疗互助基金个人缴纳部分在个人账户中扣缴，单位缴纳部分从关破企业预留医疗费用中划转。未预留医疗费用的且未达到最低缴费年限的退休人员，大额医疗互助基金由个人全额缴纳。
第四十六条 大额医疗互助基金用于支付参保人员在一个统筹年度内，基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上、且符合 “三个目录”的医疗费用部分。大额医疗互助结算方式与城镇职工基本医疗保险结算方式一致。
第八章 国家公务员医疗补助
第四十七条 凡参加城镇职工基本医疗保险的下列人员,均属国家公务员医疗补助对象：
（一）公务员及公务员单位工勤人员和退休人员；
（二）参照公务员法管理的事业单位工作人员和退休人员；
（三）财政全额拨款事业单位工作人员和退休人员。
中央和省属在武行政、事业单位工作人员和退休人员实行属地管理，可参照执行。
第四十八条 公务员医疗补助遵循补助水平与财政负担能力相适应、补助办法与城镇职工基本医疗保险制度相衔接、保障参保人员合理的医疗待遇等原则。
第四十九条 公务员医疗补助基金主要由用人单位缴纳的公务员医疗补助金及其收益构成，由社保经办机构统一管理、统筹使用，与城镇职工基本医疗保险基金分帐核算，专款专用。
第五十条 公务员医疗补助基金由用人单位缴纳。缴费标准为：在职人员为本人上年度工资总额的3%,退休人员为上年度退休金总额的3%。用人单位须在缴纳城镇职工基本医疗保险费时，一并缴纳公务员医疗补助金。
财政统发工资的公务员医疗补助金由同级财政部门列入当年财政预算予以安排，并纳入财政专户管理。
符合公务员医疗补助范围的非财政统发工资单位和中央、省属在武行政事业单位职工的公务员医疗补助金，由用人单位负责筹集并按月（季）缴纳。
第五十一条 财政部门应将公务员医疗补助基金按年初预算和用款计划，及时足额拨付给社保经办机构。公务员医疗补助基金结余转入下年继续使用，不得冲减下年财政应拨付的医疗补助基金数额。
第五十二条 公务员医疗补助基金主要用于城镇职工基本医疗保险基金支付后由个人负担且符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的住院医疗费用补助。年度内累计最高支付限额为20万元。具体按下列标准进行补助：
（一） 在一个年度内发生的城镇职工基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以内应由个人负担的住院医疗费用补助：具有正高级专业技术职称并被聘任为正高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员，经国务院和省政府批准享受政府特殊津贴的专家，省委、省政府批准的甘肃省优秀专家，正副地级干部及退休人员补助70%；具有副高级专业技术职称并被聘任为副高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员、正副县（处）级干部及退休人员、县区副科级以上人员补助60%；其他人员补助50%。
（二） 在一个年度内发生的城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、进入大额医疗互助保险基金应由个人负担的住院医疗费用补助：具有正高级专业技术职称并被聘任为正高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员，经国务院和省政府批准享受政府特殊津贴的专家，省委、省政府批准的甘肃省优秀专家，正副地级干部及退休人员补助90%；具有副高级专业技术职称并被聘任为副高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员、正副县（处）级干部及退休人员、县区副科级以上人员补助85%；其他人员补助80%。
（三）在一个年度内发生符合城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助条件、应由个人负担的特殊疾病门诊医疗费用补助：对患有恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植抗排异治疗、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后门诊治疗的医疗费用，在基本医疗保险最高支付限额以内的部分补助25%；其他特殊疾病的门诊医疗费用补助20%。
（四）在一个年度内发生超过大额医疗互助保险支付限额以上、且符合城镇职工基本医疗保险支付范围的部分医疗费用，按80%的比例给予补助。
（五）享受公务员医疗补助的女职工，对符合计划生育政策的生育和实施节育手术中发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用按生育保险的规定予以补助。
（六）享受公务员医疗补助的人员，因公受伤抢救和住院治疗、旧伤复发住院治疗期间发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用按工伤保险的规定予以补助；非因公伤残抢救和住院治疗发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定和本条（一）、（二）款的规定予以补助。
（七）按上年本人缴费工资额（退休人员按退休金）的1%划入城镇职工基本医疗保险个人帐户，用于门诊医疗费用补助。
第五十三条 参加城镇职工基本医疗保险的差额拨款和自收自支事业单位的工作人员（含退休人员），可参照执行。所需医疗补助基金，由单位自筹缴纳。
第九章 企业补充医疗保险
第五十四条 为不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加城镇职工基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险。
享受企业补充医疗保险的对象是本企业已参加城镇职工基本医疗保险的职工和退休人员。
第五十五条 企业补充医疗保险用于职工和退休人员因病住院发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围并由个人负担的医药费用补助，包括在基本医疗保险起付标准线以上、最高支付限额以下由个人负担的部分和最高支付限额以上、进入大额医疗互助保险基金应由个人负担的部分。对符合城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助条件的，其个人负担的特殊疾病门诊医疗费用也给予补助。
在一个年度内，补助数额不超过应由个人负担部分的85%。对获得市级以上劳动模范称号并保持荣誉的劳动模范、建国前参加革命工作的老工人、因病造成生活较大困难的人员，其补助数额不超过应由个人负担部分的95%。
对在一个年度内发生超过大额医疗互助保险支付限额以上、且符合城镇职工基本医疗保险支付范围的部分医疗费用，企业可根据补充医疗保险基金支付能力适当给予补助。
第五十六条 企业补充医疗保险费按工资总额的4％提取，企业可直接从成本中列支。
企业补充医疗保险资金要单独建账，单独管理，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。当年结余部分，结转下一年度使用。
第五十七条 企业可委托商业保险公司承办企业补充医疗保险业务。
第五十八条 企业补充医疗保险的具体管理办法以及每年度的预算须经职工（代表）大会审议，股份制企业还须经股东大会和董事会审议。企业补充医疗保险的执行情况接受职工（代表）大会审查，并向全体职工公布。
第五十九条 企业补充医疗保险的具体管理办法须向社会保障行政部门进行备案，并于每年一月底前报上一年的资金支出情况。
社会保障行政部门、财政部门负责对企业补充医疗保险资金管理的监督和财务监管，防止挪用资金等违规行为。
第十章 特殊疾病门诊医疗费用补助
第六十条 特殊疾病门诊医疗费用补助适用于已参加城镇职工基本医疗保险的人员。
第六十一条 特殊疾病门诊医疗费用补助的病种范围：
1.恶性肿瘤（含白血病）；
2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；
3.器官移植抗排异治疗；
4.心脏瓣膜置换抗凝治疗；
5.急性心肌梗塞介入治疗术后；
6.肺源性心脏病；
7.慢性肾功能衰竭非透析阶段；
8.糖尿病伴并发症；
9.原发性高血压病（Ⅱ级及以上）；
10.慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化（失代偿期）；
11.类风湿性关节炎；
12.支气管哮喘；
13.脑梗塞、脑出血恢复期；
14.慢性再生障碍性贫血；
15.血友病；
16.重症帕金森氏病
17.强直性脊柱炎；
18.重型系统性红斑狼疮；
19.癫痫;
20.精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍。
第六十二条 门诊特殊疾病的界定，必须严格按照《武威市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗病种诊断标准》（具体标准另发）诊断确定。
第六十三条 参保人员特殊疾病门诊医疗补助费用，从城镇职工基本医疗保险统筹基金中支付。
在一个自然年度内，参保人员患有恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植抗排异治疗、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后的门诊治疗费用，按70%的比例给予补助，最高支付限额为35000元。其他特殊疾病的门诊治疗费用，按每人每年3000元（含个人账户）标准给予补助，先划拨个人账户，年底前补足差额部分。
城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助标准可根据相关政策规定和基金运行情况适时调整，调整幅度由各级社保经办机构拟定，经同级社会保障行政部门和财政部门同意后，附相关政策依据和测算统计表，报市社会保障行政部门和财政部门核准。
第六十四条 参保人员经定点医疗机构专科医生临床诊断，明确属于本办法第六十一条所列疾病，且至少有一次在二级以上定点医疗机构住院治疗记录、并继续需门诊治疗的，可以向社保经办机构申请特殊疾病门诊医疗补助。
申请所需资料：1.《武威市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》；2.住院病历(近两年内)；3.疾病证明书；4.检查、化验资料（二级以上或专科医疗机构）；5.医疗保险证(仅申报、领证时出示)；6.一寸免冠照片二张（领证时用）。
社会保障行政部门每年组织相关医学专家按照《武威市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗病种诊断标准》进行一次复查确认。符合规定条件的，由社保经办机构发给《特殊疾病门诊就医证》。
参保人员患有多种特殊疾病的，门诊医疗补助按一种特殊疾病的补助标准给予补助。
第六十五条 经确认患有特殊疾病的参保人员，在本人确定的定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施标准的门诊医疗费，纳入基本医疗保险统筹基金的支付范围。虽患有符合本办法规定范围的特殊疾病，但进行该病症以外的治疗、检查和用药所发生的门诊医疗费用，仍按我市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第六十六条 符合恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植抗排异治疗、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后享受特殊疾病门诊医疗费补助的参保人员，在本地定点医疗机构门诊治疗的，由联网医院机构即时结算；异地门诊治疗的先由本人垫付，在当年12月15日前，持《特殊疾病门诊就医证》和医疗处方、定点医疗机构开具的专用票据以及检查费、治疗费、材料费的明细清单，到社保经办机构审核报销。
符合恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植抗排异治疗、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后享受特殊疾病门诊医疗费补助的参保人员，同时患有其他15种门诊特殊疾病的，也可在最高限额内合并报销。
第六十七条 定点医疗机构应对门诊治疗特殊疾病参保人员病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细清单。
第六十八条 恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植抗排异治疗、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后的补助期限为3年；其他15种特殊病种的补助期限为2年。待遇期满后，社会保障行政部门会同社保经办机构应对享受特殊疾病门诊医疗费补助的人员进行复查，经复查痊愈且临床指征消失的，不再继续享受门诊医疗费补助。
下列人员不再进行复查：
1.恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植抗排异治疗、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后患者连续两次复查合格的；
2.其他15种特殊疾病患者连续三次复查合格的；
3.满70周岁以上人员不再进行复查。
第十一章 定点机构管理
第六十九条 基本医疗保险协议定点医药服务机构包括基本医疗保险协议定点医疗机构和基本医疗保险协议定点零售药店。定点医药服务机构的管理严格按照《武威市基本医疗保险协议定点医药服务机构管理暂行办法》（武人社发〔2016〕126号）、《武威市基本医疗保险定点医疗机构定岗医师信用评价管理制度》（武人社发〔2016〕224号）规定执行。
第七十条 市社会保障行政部门及所属社保经办机构负责全市定点医药服务机构监督管理工作; 县区级社会保障行政部门及所属社保经办机构负责本行政区域内定点医药服务机构监督管理工作。市社会保障行政部门具体负责定点医药服务机构的政策制定和监督管理，各级社保经办机构具体负责定点医药服务机构的服务协议制定、签约和日常管理。
第七十一条 定点医药服务机构的管理坚持“公开、公平、公正”，审查和确定实行统筹规划、总量控制，合理布局、保证质量，方便参保人员就医购药的原则。
第七十二条 各级社保经办机构应与定点医药服务机构建立协商机制，并根据管理服务的需要，参照人社部协议范本与定点医药服务机构签署服务协议，规范医疗服务行为。
第七十三条 各级社会保障行政部门、社保经办机构要加强对定点医药服务机构的监管力度，定期不定期抽查定点医疗机构的住院、门诊特殊病种、处方普通门诊及定点零售药店销售药品等资料进行稽核，对不符合规定或不合理的费用不予支付。 定点医药服务机构有义务提供审核费用所需的全部资料及账目清单。
第十二章 基金管理和使用
第七十四条 医疗保险基金分为城镇职工基本医疗保险基金（包括统筹基金和个人帐户基金）、大额医疗互助基金、公务员医疗补助基金，各项基金分别核算、管理和使用，不得挤占。基本医疗保险基金（含利息收入）纳入财政专户管理，单独列帐、单独核算、专款专用，不得挤占挪用。
基本医疗保险统筹基金实行统一的预决算制度、财务会计和内部审计制度。各级财政部门要加强基本医疗保险基金管理，按照经办机构的实际使用情况，及时将资金拨入经办机构的支出户，确保医疗保险待遇的及时足额支付。
第七十五条 个人帐户基金主要用于支付定点医疗机构发生的门诊医疗费用、住院医疗期间应由个人承担的费用、定点零售药店购买符合规定的药品费。
第七十六条 参保人员原参加的武威地区企业职工大病医疗费用统筹年限与城镇职工基本医疗保险缴费年限合并计算。参保人员跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。参保人员因死亡或其他原因终止医疗保险关系的，所在单位、本人或者家属应及时到社保经办机构办理注销手续。
第七十七条 办理了商业保险的参保人员，住院治疗终结后，个人持发票原件和复印件、参加商业保险证明资料原件和复印件到社保经办机构，经审核确认后，复印件可做为城镇职工医疗保险的报销凭证，本人持发票原件到商业保险公司按规定报销医药费。
第七十八条 各级社保经办机构应及时编制基金年度预决算，报同级社会保障行政部门、财政部门审核，并接受财政、审计部门的监督、检查。
第七十九条 建立健全检查督导、日常监督、举报投诉、公示、奖励等制度，成立由政府相关部门、参保人员、社会团体、新闻单位、定点医疗机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，强化舆论监督作用，加强对医疗保险基金运行和管理、服务工作的监督。
第十三章 管理职责
第八十条 市社会保障行政部门是全市城镇职工医疗保险行政管理机构。其主要职责是：
（一）负责建立和完善全市统一的城镇职工医疗保险政策、制度、筹资标准、待遇水平、统筹基金支付范围，并组织实施；
（二）会同财政部门对基本医疗保险基金预决算和调剂基金使用的审核批准；
（三）对医疗保险基金使用情况进行监督检查；
（四）对医疗保险工作责任目标进行考核。
第八十一条 市社保经办机构是全市城镇职工医疗保险的业务管理、指导机构。其主要职责是：
（一）负责市本级参保单位医疗保险基金的筹集、支付、管理及基本医疗保险业务经办工作；
（二）负责市本级医疗保险业务规范运行及医疗保险基础信息资料的采集、业务档案的归集等基础管理工作。
（三）管理全市医疗保险基金和风险调剂金，编制医疗保险的预、决算，负责全市医疗保险财务统计报表的汇总和上报等工作；
（四）审核认定医疗机构和零售药店的医疗保险定点资格；统一确定全市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，统一签定服务协议，统一进行考核管理；
（五）负责对定点医疗机构和零售药店执行基本医疗保险制度、医疗用药、患者就医购药、医疗服务情况进行检查、稽核；
（六）适时对县区医疗保险缴费基数核定、基金征缴情况、待遇支付情况、医疗保险政策执行情况进行检查、稽核；
（七）制定全市统一的医疗费用结算办法和结算标准；建立医疗机构、药品供应商的谈判机制；
（八）指导各县区建立规范、统一的医疗保险业务经办流程。
第八十二条 县区社会保障行政部门是本县区行政区域内城镇职工医疗保险行政管理机构。其主要职责是：
（一）负责本县区行政区域内城镇职工基本医疗保险管理工作；
（二）会同财政部门做好基本医疗保险基金预决算工作；
（三）对医疗保险基金使用情况进行监督检查；
（四）对基本医疗保险工作责任目标进行考核。
第八十三条 县区社保经办机构是本县区行政区域内城镇职工医疗保险业务经办机构。其主要职责是：
（一）负责本县区城镇职工医疗保险扩面、参保登记、缴费基数核定、待遇支付等医疗保险业务经办工作；
（二）负责本县区域内定点医疗机构和定点零售药店医疗保险日常管理服务工作；
（三）负责本县区各类统计报表、会计报表和年度预决算的编制上报工作；
（四）负责本县区医疗保险业务规范运行及医疗保险基础信息资料的采集、业务档案的归集等基础管理工作。
第八十四条 定点机构应设置医疗保险管理组织，配备专（兼）职管理人员，负责具体服务管理工作，其主要职责是：
（一）认真执行医疗保险各项政策、制度、规定，做好对医护人员和患者医疗保险政策的宣传工作；
（二）对患者提供医疗咨询、办理登记住院、转院手续等医疗保险服务工作，方便患者就医；
（三）负责做好参保人员医疗费用的审核结算，定期向经办机构报送参保人员医疗费用待遇支付情况；
（四）制定医疗保险管理服务制度，加强医务人员管理，配合经办机构对参保人员住院情况进行检查、核实；
（五）健全医疗保险相关档案资料，并按要求及时准确的报送各种报表。
第八十五条 参保单位应配备专（兼）职人员负责本单位职工基本医疗保险工作，其主要职责是：
（一）认真执行医疗保险有关规定，做好本单位参保人员医疗保险政策宣传工作；
（二）负责按时足额缴纳医疗保险费，及时办理参保登记、变更、注销手续，为本单位人员办理医疗保险相关业务。
第十四章 附则
第八十六条 本细则实施过程中，国家、省上对城镇职工基本医疗保险政策做出调整时，按国家、省上调整后规定执行。
第八十七条 本细则由市社会保障行政部门负责解释。
第八十八条 本细则从2017年4月1日起施行。原《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（武人社发〔2010〕78号）同时废止。
相关业务链接：
来源：武威市人力资源和社会保障局
发布：2017-04-01