关于印发《安顺市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知
安府办发〔2019〕12号
各县、自治县、区人民政府(管委会)，市政府各工作部门、各直属事业单位：
经市人民政府同意，现将《安顺市城乡居民基本医疗保险实施细则》印发你们，请认真执行。
2019年12月31日
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安顺市城乡居民基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 为建立统筹城乡的基本医疗保险制度，健全城乡居民基本医疗保险体系，保障城乡居民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社会保险法》)、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《省人民政府办公厅关于印发<贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案>的通知》(黔府办发〔2016〕52号)、《省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险制度的意见》(黔府办发〔2019〕28号)、《贵州省医疗保障局、贵州省财政厅关于全面实施城乡居民基本医疗保险市(州)级统筹的通知》(黔医保发〔2019〕36号)、《贵州省医疗保障局、国家税务总局贵州省税务局、贵州省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》(黔医保发〔2019〕61号)、《安顺市人民政府办公室关于印发安顺市城乡居民基本医疗保险市级统筹方案的通知》(安府办函〔2019〕59号)等有关规定，结合我市实际，制定本细则。
第二条 本细则适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。包括：
(一)农村、城镇非从业居民;
(二)在校大中专学生;
(三)国家和我省规定的其他人员。
第三条 城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)应当遵循以下原则：
(一)全覆盖、保基本、可持续，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应;
(二)总体规划、统筹城乡、资源整合;
(三)市级统筹、统收统支;
(四)个人缴费与政府补助相结合,权利与义务相对应。
第四条 城乡居民医保实行全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。城乡居民医保基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。
第五条 市级医疗保障部门，负责制定全市城乡居民医保政策制度、发展规划和督促指导政策落实。县级医疗保障部门，负责本辖区内城乡居民医保行政管理、指导协调和监督检查等工作。
第六条 市、县医保经办机构具体负责本辖区内城乡居民医保经办业务。主要职责是：
(一)负责城乡居民医保基金管理;
(二)负责医疗费用结算，对定点医疗机构监督、检查、指导和管理;
(三)其他工作。
第七条 乡镇(街道)医保经办机构负责城乡居民医保参保登记、信息录入、政策宣传，负责区域内定点医疗机构的监督、检查、指导和管理等工作。
第八条 税务部门负责城乡居民医保的征收管理。主要包括：制定或会同医疗保障部门制定城乡居民医保征收制度;受理城乡居民医保缴费申报、费款征收、会统核算等工作;将征收信息及时传递给相关部门;对城乡居民医保收入预算目标的确定提出意见，并抓好在税务系统中的分解落实和执行情况考核;参与城乡居民医保收入政策制定和调整;协助做好城乡居民医保参保扩面等工作。
第九条 各县(区)政府(管委会)负责组织城乡居民参保，落实各项财政补助资金;加强医保经办机构建设，建立城乡居民医保参保工作监督考核机制。
第二章 参保登记与基金筹集
第十条 城乡居民医保实行全市统一筹资标准，个人缴费标准和政府补助标准按照国家、省相关规定执行。
第十一条 城乡居民医保个人按自然年度缴费，采用以集中缴费制度为主，零星缴费为补充的参保方式。参保人员应在每年9月1日至12月31日集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保参保费用。
2020年度的城乡居民医保集中征缴期延长到2020年2月底。2021年度起城乡居民医保征缴按规定执行。
第十二条 错过集中征缴期需要参加城乡居民医保的居民可以申请零星参保，按当年个人缴费标准和政府补助之和缴纳参保费用，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。
第十三条 新生儿可在户籍地或监护人居住地参加城乡居民医保，实行动态参保，监护人应当在其出生后90日内为其办理参保登记手续，并按当年个人缴费标准缴纳城乡居民医保费用，从出生之日起享受城乡居民医保待遇;超过90日缴费的，仍按当年个人缴费标准缴纳城乡居民医保费用，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。
第十四条 城乡居民参保应按照下列规定办理：
(一)在校大中专学生以学校为单位，由学校向所在地医保经办机构申请参加城乡居民医保;
(二)其他城乡居民以个人为单位，可持户口簿，在乡镇(街道)医保经办机构办理参保登记;
(三)未在户籍地参保的异地常住人口，可凭居住证，在居住地乡镇(街道)医保经办机构办理参保登记;
(四)非从业的港澳台同胞和外籍人员，可凭港澳台居民居住证、护照以及外国人永久居留证，在居住地乡镇(街道)医保经办机构办理参保登记。
第十五条 已参加城乡居民医保人员，在年度内又参加职工医保的，暂停城乡居民医保待遇，享受职工医保待遇;若在当年度内停止职工医保待遇的，可继续享受当年度的城乡居民医保待遇。
参加职工医保的人员可在职工医保暂停缴费后60日内参加城乡居民医保，缴费标准为城乡居民当年个人缴费标准，从缴费之日起享受城乡居民医保待遇，超过60日的，仍按当年个人缴费标准缴纳城乡居民医保费用，从缴费之日起60 日后开始享受城乡居民医保待遇。
第十六条 城乡困难人员参加城乡居民医保实行参保资助政策。资助参保对象为具有当地常住户籍或具有居住证且在当地连续居住1年以上的城乡困难人员:
(一)特困供养人员;
(二)二十世纪六十年代初精减退职老职工;
(三)家庭经济困难肇事肇祸的精神障碍患者;
(四)最低生活保障家庭成员;
(五)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者;
(六)建档立卡贫困人员。
其中，第(一)、(二)、(四)、(五)类由县级以上民政部门负责认定;第(三)类由县级以上民政、卫生健康、公安部门共同认定;第(六)类由县级以上扶贫开发部门负责认定。
第十七条 困难群众城乡居民医保筹资标准：
(一)建档立卡贫困人口个人缴费按每人120元标准予以定额资助，资助参保资金按深度贫困县、贫困县、非贫困县分成三类地区：第一类地区(深度贫困县)，由省级政府全部承担;第二类地区(贫困县)，由省、市、县三级政府按照5：2：3的比例分担;第三类地区(非贫困县)，由县级政府全部承担。
(二)计生特殊家庭成员、农村计生“两户”家庭成员个人缴费由卫生健康部门全额资助，所需资金由县级财政全额承担。
(三)特困供养人员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、家庭经济困难肇事肇祸的精神障碍患者个人缴费由医疗救助基金全额资助。
(四)最低生活保障家庭成员个人缴费由医疗救助基金按每人每年不低于100元的标准予以资助。
(五)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者个人缴费由医疗救助基金按每人每年不低于30元的标准予以资助。
第十八条 各县(区)政府(管委会)要加强统筹协作，做好城乡困难人员身份认定、组织参保、信息采集等工作，确保城乡困难人员应保尽保。
第十九条 市、县(区)财政要分别按照实际参保缴费人数及各级财政补助标准政策安排城乡居民医保政府补助资金。
第二十条 城乡居民医保基金由以下各项构成：
(一)个人缴纳基本医疗保险费;
(二)政府补助资金;
(三)社会资助资金;
(四)基金利息收入;
(五)依法筹措的其他资金。
第二十一条 各级税务部门依据医保部门的政策和征缴覆盖范围，负责承担辖区内城乡居民医保费用的征缴工作。参保人员可在税务部门公告的合作金融机构掌上银行端、网上银行、合作金融机构营业网点及县(区)税务局纳税服务部门(办税服务大厅)进行城乡居民医保缴费申报。
第二十二条 建立城乡居民大病保险制度，对符合支付范围的费用进行再次报销。城乡居民大病保险保障对象为参加城乡居民医保的参保人员。城乡居民大病保险资金从城乡居民医保统筹基金中划拨，个人不缴费。
第三章 医疗保险待遇
第二十三条 城乡居民医保的保险年度为自然年度，即：每年的1月1日至12月31日。一个自然年度内，城乡居民医保(不含大病保险)统筹基金最高支付限额为25万元。
跨年度住院的参保人员，定点医疗机构对医疗费用以12月31日24时整为时间节点进行年度分割(即本年度最后一次住院的出院时间为12月31日，下一年度第一次住院的入院时间为1月1日)，分割后的医疗费用分别计入各自年度的医疗总费用。在统筹区外跨年度住院费用未进行年度分割的，以出院时间确定医疗费用结算年度。
第二十四条 城乡居民医保待遇包括：
(一)普通门诊待遇;
(二)慢性疾病门诊待遇;
(三)重大疾病门诊待遇;
(四)重大疾病住院待遇;
(五)基本医保住院待遇;
(六)大病保险待遇。
第二十五条 普通门诊待遇。在统筹区内基层定点医疗机构(一级及以下)、县级(二级)定点医疗机构发生的符合报销范围的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销，不设起付标准。具体报销比例为：村级、乡级医疗机构(一级及以下)报销85%，县级(二级)医疗机构报销50%。
一个保险年度内，普通门诊统筹累计报销封顶线为400元/人。普通门诊报销实行月次均费用限价管理。村级医疗机构月次均报销费用不超过40元，乡级医疗机构月次均报销费用不超过70元，县级(二级)定点医疗机构月次均报销费用不超过120元。以上各级定点医疗机构通过系统，对参保人员门诊费用进行直接结算，月次均费用超过部分，医保经办机构不予支付。
第二十六条 慢性疾病门诊待遇。慢性疾病门诊待遇报销比例为60%，不设置起付标准，最高支付限额为2万元，报销金额计入当年度的统筹支付限额累计。慢性疾病门诊病种共58种(见附件1)，其中高血压、糖尿病门诊待遇按《省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(黔医保发〔2019〕54号)文件规定执行。
第二十七条 重大疾病门诊待遇。重大疾病门诊是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的门诊医疗费用。重大疾病门诊病种共18种(见附件2)，报销比例按照原重大疾病政策执行，如未按重大疾病政策执行的，按当次就医医疗机构级别参照统筹区内同级别医疗机构普通住院报销比例进行报销，报销金额计入当年度的统筹支付限额累计。
第二十八条 重大疾病住院待遇。参保居民患全省规定的25种重大疾病(见附件3)，实行定点救治，按定(限)额标准支付，计入当年度的统筹支付限额累计。重大疾病救治医疗机构和定(限)额支付标准按原重大疾病政策执行。如参保人员未在医疗机构直接结算的，回统筹区报销比例为80%，年度内报销费用不超过原重大疾病政策规定的定(限)额支付标准，计入当年度的统筹支付限额累计。
第二十九条 基本医保住院待遇。参保居民在定点医疗机构住院治疗发生的符合报销范围的医疗费用按比例给予报销。报销标准如下：
参保居民年度内在统筹区内及统筹区外省内定点医疗机构经转诊住院起付标准累计封顶限额为1200元。统筹区外省内非转诊住院和省外定点医疗机构住院的起付标准，按照医疗机构级别起付标准执行，按住院次数计算。
第三十条 大病保险待遇。大病保险待遇按《安顺市卫生和计划生育委员会、安顺市人力资源和社会保障局关于印发<安顺市城乡居民大病保险实施细则>的通知》(安市卫计发〔2018〕37号)及《安顺市医疗保障局关于调整安顺市城乡居民大病保险赔付标准的通知》(安医保发〔2019〕54号)规定执行。
第三十一条 使用中医药(中成药、中药饮片、列入全省城乡居民医保药品目录的中药制剂、中医诊疗项目治疗)的，报销比例提高10%。如有报销比例提高的多项规定的，按就高原则享受待遇。
第三十二条 参保居民在统筹区内定点医疗机构住院治疗期间，因医院缺乏相应医疗设备，需要到其他公立医疗机构检查治疗，所发生的医疗费用计入当次住院医疗费用，按住院医疗机构的报销政策进行报销。统筹区内，参保居民在同一医疗机构入院前五日内产生的与住院疾病相关的门诊医疗费用计入当次住院费用，在定点医疗机构通过系统直接结算。
第三十三条 参保居民配置大腿、小腿假肢和7周岁以下参保儿童配置助听器的费用由城乡居民医保统筹基金给予补助，每具大腿假肢最高补助1700元，每具小腿假肢最高补助800元，每只助听器最高补助3500元。实际费用低于最高补助金额的，按实际费用给予补助。
第三十四条 家庭经济困难(低保、残疾、精准扶贫对象等贫困户)的无户口人员，到县(区)卫生健康部门指定的专门医院进行亲子鉴定，所需费用纳入门诊报销，报销比例为100%。
第三十五条 参保居民因无第三人承担责任的外伤性疾病住院治疗的，由本人提供佐证材料，不能提供佐证材料的，由本人作出责任承诺后，方能进行报销。
第三十六条 因见义勇为、救援救灾住院的参保居民，住院报销比例提高10%，须提供县级或以上人民政府相关部门出具的相关资料。如有提高报销比例的多项规定的，按就高原则享受待遇。
第三十七条 下列费用不纳入城乡居民医保基金报销范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;
(二)应当由第三人负担的医疗费用;
(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;
(四)非定点医疗机构发生的费用(急救抢救除外);
(五)在境外就医的医疗费用;
(六)其他不符合城乡居民医保基金规定支付范围的医疗费用。
第四章 医疗服务与管理
第三十八条 城乡居民医保执行全省统一的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施及一次性医用材料目录(以下简称三目录)。三目录实行分类管理，甲类目录全额纳入统筹累计，不设个人自付比例;乙类目录和特殊诊疗项目费用由参保人员个人先行自付，自付比例为10%;自费项目由参保人员全额自费支付;特殊药品的个人先行自付比例由省医保局统一规定。
超出三目录报销范围的费用，城乡居民医保基金不予支付。定点医疗机构在使用三目录报销范围外的药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料时，应告知患者或其亲属，并经患者或其亲属签字确认;未向患者或其亲属告知签字的，产生的费用由定点医疗机构承担。
第三十九条 严格实行各级定点医疗机构对目录外药品控制规定，按季度或年度进行计算，三级定点医疗机构目录外药品费用不得超过药品总费用的15%，二级定点医疗机构目录外药品费用不得超过药品总费用的10%，一级及以下定点医疗机构目录外药品费用不得超过药品总费用的5%。
第四十条 定点医疗机构实行统一定点管理。城乡居民医保定点医疗机构按照自愿申请、合理布局、多方评估、择优选定原则进行确定，通过签订服务协议进行管理。
第四十一条 参保居民就医时，应出示身份证或医疗保险参保凭证。医疗机构的工作人员应认真核对有关证件，确保人证相符。
第四十二条 参保居民住院实行基层首诊、分级诊疗制度。
(一)参保居民住院应先选择在基层医疗机构和县级医疗机构就医;
(二)参保居民因病情需要，需转院到统筹区外定点医疗机构住院治疗的，须由二级及以上公立医疗机构提出申请，报参保地医保经办机构进行转诊备案。
参保居民在一个年度内需多次到统筹区外同一医疗机构住院治疗同一疾病的，从第二次开始只需持原转院依据到参保地医保经办机构续办转诊备案即可。
第四十三条 参保居民常年在外地务工或者长期居住外地的，可在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续，对其在备案务工地或居住地的定点医疗机构产生的医疗费用可按照统筹区内同级别定点医疗机构的报销政策进行报销。
第四十四条 完善城乡居民医保信息系统，实现医保经办机构和定点医疗机构信息互联互通、资源共享和医疗费用即时结算。
第四十五条 参保居民在可实现即时结算的定点医疗机构就医，只需支付应由个人负担的医疗费用，其余费用由医保经办机构与医疗机构结算。
第四十六条 定点医疗机构应建立处方、医嘱、病历等信息上传制度。医疗保障部门制定定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保医生制度。
第四十七条 对定点医疗机构实行总额控制付费、按病种付费、按床日付费等方式相结合的复合式医疗费用结算办法。
第五章 基金管理与监督
第四十八条 城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，按照国家、省和市有关规定实施监督。市级财政、医疗保障部门应当按照有关规定编制城乡居民医保基金预算，实行年度决算。
市、县(区)和有关部门(单位)不得从城乡居民医保基金中另设列支项目。
第四十九条 医疗保障部门对城乡居民医保基金的收支、管理和使用情况进行监督检查;财政部门会同相关部门做好基金监管工作;审计部门对基金运行情况进行审计。
城乡居民医保基金收支情况按照相关规定进行公开。
第五十条 医疗保障部门建立城乡居民医保基金运行分析和风险预警制度，基金出现当期收不抵支时，可采取适当的措施，确保基金可持续运行。
第五十一条 建立城乡居民医保基金市、县两级风险分担机制。
第五十二条 医疗保障、卫生健康、财政、市场监管等部门，对定点医疗机构执行城乡居民医保政策规定、医疗服务和内部管理等情况进行监督检查，严格控制医疗费用不合理增长，及时查处和纠正违法违规行为。
第五十三条 医保经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，按照《社会保险法》第八十七条规定进行处理。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，按照《社会保险法》第八十八条规定进行处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第五十四条 违反规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的，按照《社会保险法》第九十一条规定进行处理。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第五十五条 国家工作人员在医疗保障管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规严肃查处。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第六章 附则
第五十六条 本实施细则施行后，原有关政策规定与本细则不相符的，按本细则规定执行。
第五十七条 本细则规定如遇上级文件调整的，按上级文件规定执行。
第五十八条 城乡居民医保基金起付线、支付比例和最高支付限额等标准，根据医疗费用变化、居民收入水平、筹资标准以及基金收支状况等情况适时调整。
第五十九条 本细则由市医保局负责解释。
第六十条 本细则自2020年1月1日起施行。
附件：
1.安顺市城乡居民基本医疗保险慢性疾病门诊病种(58种)
2.安顺市城乡居民基本医疗保险重大疾病门诊病种(18种)
3.安顺市城乡居民基本医疗保险重大疾病住院病种(25种)
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附件1
安顺市城乡居民基本医疗保险慢性疾病门诊病种(58种)
高血压(需并发靶器官损伤)、心脏病并发心功能不全、肝炎、活动性结核病、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、关节炎、类风湿(含类风湿性关节炎)、糖尿病(需并发靶器官损伤)、股骨头坏死、银屑病、腰椎和颈椎病、功能性关节病变、痛风、带状疱疹、癫痫、帕金森氏病、尘肺、急性心肌梗塞、风湿性心脏病、心肌病、冠心病、慢性肺源性心脏病、心脏换瓣膜术后、血管支架移植术后、脑卒中(脑出血、脑血栓、脑栓塞)后遗症、高血压脑出血、急性脑梗死、颈动脉狭窄——颈内动脉狭窄、颅内静脉窦血栓形成、大脑中动脉动脉瘤非急性期、颈内动脉动脉瘤非急性期、老年痴呆(阿尔茨海默病)、强直性脊柱炎、青光眼、包虫病、血吸虫病、出血性结直肠炎、克隆氏病、严重神经肌肉疾病(吉兰-巴雷综合征、肌萎缩侧索硬化、重症肌无力)、截瘫、中枢神经系统炎性疾病、视网膜脱离和断裂、严重心律失常(病态窦房节综合症、高度或三度房室传导阻滞、心房颤动、持续性室性心动加速、心室颤动、阵发性室上性心动加速)、严重心衰、肺栓塞、肺动脉高压、慢性支气管炎、脊椎关节强硬、进行性机构性脊柱侧突(≥25度)、重型骨髓炎、重型子宫内膜异位、生殖器脱垂、四氢生物蝶呤(BH4)缺乏症、哮喘。
附件2
安顺市城乡居民基本医疗保险重大疾病门诊病种(18种)
终末期肾病门诊透析治疗，协议期内的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌门诊规范放化疗，耐多药性肺结核门诊治疗，重性精神病门诊治疗，慢性粒细胞白血病、血友病A、血友病B、甲亢、I型糖尿病、心肌梗塞门诊治疗、器官移植抗排异治疗、各类恶性肿瘤放化疗及介入治疗。
附件3
安顺市城乡居民基本医疗保险重大疾病住院病种(25种)
儿童两病(先心病、急性白血病)、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。
来源：安顺市医疗保障局/医保中心
发布：2019-12-31