三亚市 关于规范村卫生室医保结算工作的通知
市社保服务中心，各区卫生健康委员会、医疗保障局，育才生态区教科卫健局：
为进一步规范村卫生室医保结算工作，严格落实各项医疗保障待遇，促进村卫生室医保结算应结尽结，切实做到医保惠民利民，现就有关事项通知如下：
一、高度重视，落实医保联网结算
村卫生室可通过医保部门的“村医通”、“海南医保桌面智能终端”，以及卫生健康部门的基卫系统等结算方式为就医人员开展医保联网即时结算。同时，村医要落实第一责任人的职责，对因网络中断、设备损坏等各种问题导致无法联网结算的，应在2天内向辖区医保部门报告。各区医保部门要及时向相关部门反馈，并保持跟进直至问题解决。
二、兜底保障，开展医保手工结算
村卫生室如因各种原因导致暂时无法医保联网结算的，必须开展手工结算。具体流程如下：
（一）手工结算登记。由村医根据医保政策测算医疗保障待遇，只收取患者个人自付的费用，填写《村卫生室门诊医保手工结算登记表》，并由患者签名按手印予以确认。因年度起付线、封顶线、大病保险、医疗救助等原因导致手工结算出现误差的，可由村医补录系统后，凭医保结算单协调村民进行多退少补。
（二）报卫生院审核。村医应于手工结算后一个月内（不得跨年度）将登记表提交上级卫生院审核。卫生院要安排专人开展审核工作，审核时限为1个工作日，主要核实未开展联网结算的理由是否合理、村医用药是否规范等。对审核通过的予以签名确认，审核未通过的应告知理由，并要求限期整改。
（三）补录就医信息。经卫生院审核通过后，村医可使用卫生院系统登录本村卫生室账号，补录手工结算的就医信息，申请医保基金支付。
（四）加强政策培训。各区医保局、育才生态区教科卫健局应定期组织村医开展医保政策培训，主要对普通门诊、“两病”门诊、新冠门诊、慢性特殊疾病门诊的待遇政策进行解读，包括起付线、封顶线、报销比例等，确保辖区村卫生室宣传培训全覆盖，村医顺畅开展手工结算工作。同时要开展日常检查指导工作，对未落实联网结算和手工结算的，需对村医进行约谈，并报送区卫生健康委加强村医管理。
三、有关要求
（一）提高政治站位，确实履行医保结算职责。党的二十大报告明确提出要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。村卫生室作为基层医疗机构，承担着为城乡居民看病报销的重担，是我市全面贯彻落实党的二十大报告精神的重要抓手。各单位要高度重视，切实加强领导，压实工作责任，促进我市村卫生室医保结算率达到100%。
（二）规范“村医通”管理，提供便捷联网结算服务。根据《海南省“村医通”设备管理办法（试行）》，各区医保局、育才生态教科卫健局要加强对“村医通”设备的精细化管理，建立《“村医通”设备使用管理工作台账》，并配合市医保局做好设备调拨、处置、清查、统计等工作。市社保服务中心负责组织“村医通”培训和业务指导工作。
（三）及时拨付村卫生室医保基金，提升基金支付效率。市社保服务中心要履行经办机构职责，定期到基层医疗机构开展调研工作，及时发现村卫生室开展医保报销、医保基金支付等方面存在的问题，通过优化业务流程、探索预付制等方式，确保村卫生室及时拨付医保基金，解决村医垫资困难。
（四）规范区村卫生一体化管理。已实施区村卫生服务一体化管理的卫生院，村级派出机构的一般诊疗费收费标准和医保支付标准可与卫生院保持一致，村级派出机构的医保结算资金拨付到卫生院统筹使用。
（五）及时上报存在问题。各村卫生室不得以任何理由拒绝为群众开展医保结算，对存在的问题要于2日内上报区医保局。区医保局对政策解读、操作培训等能立行立改的问题要于2个工作日内解决。对于设备损坏、网络不通等故障问题要于1个工作日内按规定渠道上报并保持跟进解决。对于基金支付慢的问题要于1个工作日内上报市社保服务中心。工作中出现其他重大问题请及时上报市医保局研究解决。
三亚市医疗保障局
三亚市卫生健康委员会
2023年3月20日
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来源：三亚市医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-20