关于印发《昆明市长期护理保险定点服务机构管理办法试行》的通知
各县（市）区医疗保障局、市医疗保险管理局：
《昆明市长期护理保险定点服务机构管理办法（试行）》已经2021年1月12日第1次局长办公会议审议通过，现予以公布，请认真贯彻执行。
2021年2月20日
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昆明市长期护理保险定点服务机构管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 为规范昆明市长期护理保险定点服务机构的管理，保障失能参保人员基本护理需求，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《昆明市人民政府印发关于全面开展长期护理保险制度试点工作方案的通知》（昆政发〔2020〕39号）和《昆明市医疗保障局 昆明市财政局关于印发昆明市城镇职工长期护理保险暂行办法的通知》（昆医保通〔2020〕80号）文件精神，制定本办法。
第二条 本办法所称长期护理保险定点服务机构（以下简称“定点服务机构”）是指依法成立具有法人资质、能够开展长期护理服务，经遴选后与属地医疗保险经办机构签订长期护理保险定点服务协议（以下简称“服务协议”）的医疗机构、养老机构（含养老机构和社区养老服务机构）、医养结合机构、居家护理服务机构或家庭服务机构。
第三条 本办法所称“委托经办机构”，是指昆明市医疗保障行政部门按照政府采购相关规定，通过公开招标确定承办昆明市长期护理保险业务的商业保险公司。
第四条 市医疗保障局是本市长期护理保险定点服务机构管理工作的行政主管部门，负责本市长期护理保险定点服务机构的定点规划、标准制定、异议复核等相关管理工作。
第五条 长期护理保险定点服务机构的遴选由市医疗保险经办机构负责具体组织实施，协议管理遵循属地管理原则。各级医疗保险经办机构负责本辖区内长期护理保险定点服务机构的遴选初审、服务协议签订及日常的监督管理工作。委托经办机构负责配合各级医疗保险经办机构开展管理工作，并负责对定点服务机构费用进行审核、结算及支付。定点服务机构按照服务协议约定，为享受长期护理保险待遇的失能参保人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务。
第二章 遴 选
第六条 定点服务机构的遴选应按照合理布局、择优选择、方便服务、便于管理的原则进行。
第七条 本市行政区域内，经卫生健康、民政、市场监管等部门批准设立、登记的能够从事长期护理服务的医养结合机构、基层医疗机构（包括护理院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院等）、养老机构、居家护理服务机构、家庭服务机构、社区养老服务机构，可根据自身服务能力，自愿申请成为长期护理保险定点服务机构，并如实提供相关申请材料，配合做好遴选评估工作。
第八条 长期护理保险定点服务机构实行遴选评估制，符合条件的机构在规定的时限内按要求向所属医疗保险经办机构进行申请，并提交申请资料；各县（市）区医疗保险经办机构负责对申请机构所提交的申请材料进行审核、组织实地验看，并将审核结果、验看情况上报市级医疗保险经办机构；市级医疗保险经办机构负责组织对申请机构进行遴选复评。
原则上，省、市公立医疗机构、养老机构、医养结合机构可申请市本级定点服务机构；居家护理服务机构通过设立分支机构提供的上门服务可以辐射五华区、盘龙区、官渡区、西山区、呈贡区参保人的，可申请市本级定点服务机构，其在五华区、盘龙区、官渡区、西山区、呈贡区的分支机构无需再向属地医疗保险经办机构申请定点。
试点期间，同时采取主管部门推荐制，由民政、卫健等部门按照长期护理保险定点服务机构需具备的条件和要求向医疗保障部门进行推荐，推荐服务机构可直接参加遴选评估。
第九条 申请长期护理保险定点服务机构应具备以下条件：
（一）依法成立，具有独立法人资格，并具备相关经营许可;
（二）遵守国家法律法规和行政部门的规章制度；
（三）有固定的经营活动场所；
（四）严格执行省、市物价部门规定的价格政策；
（五）严格执行昆明市长期护理保险制度的有关政策规定；
（六）建立健全与长期护理保险制度相适应的内部管理制度，配有必要的专（兼）职管理人员，业务管理规范;
（七）建立与长期护理保险信息系统相匹配的计算机管理系统，能够满足长期护理保险日常管理和费用结算的需要；
（八）服务场所、服务设施、设备器材、机构设置等能够保证护理服务业务的正常开展；
（九）聘用或雇用的护理服务人员应经专业培训，并取得相关资格证书，符合行业规范，人员数量与自身服务能力、服务需求相匹配，医养结合机构、医疗机构、养老机构的专职护理服务从业人员与入住服务对象之比不低于1:8，其中为重度失能人员提供服务的专职护理服务从业人员与重度失能人员之比不得低于1:4；
（十）居家护理服务机构除应满足以上基本条件外，还应具备承担昆明市行政区域内提供护理服务的失能参保人员家属、亲属、邻居等人员的服务指导能力。
第十条 申请长期护理保险定点服务机构应提交以下资料：
（一）《昆明市长期护理保险定点服务机构申请表》。
（二）《申报昆明市长期护理保险定点服务机构承诺书》。
（三）《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》正、副本复印件（加盖公章）。
（四）经营用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料复印件（加盖公章）。
（五）医养结合机构、基层医疗机构提供：
1.《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（加盖公章）；
2.《养老机构设立许可证》正、副本复印件（加盖公章）或《设置养老服务机构备案回执》复印件（加盖公章）；
3.护理服务区域设置示意图、护理区域床位张数证明；
4.与医院、社区卫生服务中心、护理院或诊所签订的医疗服务合作协议复印件（加盖公章）；
5.基本医疗保险定点基层医疗机构还需提供基本医疗保险定点服务协议复印件（加盖公章）。
养老机构及社区养老服务机构提供：
1.《养老机构设立许可证》正、副本复印件（加盖公章）或《设置养老服务机构备案回执》复印件（加盖公章）；
2.护理服务区域设置示意图、护理区域床位张数证明。
居家护理服务机构及家庭服务机构提供：
1.民政、卫健等相关行政部门颁发的资质证明正、副本复印件（加盖公章）；
2.针对失能参保人员的家属、亲属、邻居等个体护理人员的管理规范；
3.申请市级定点服务机构的，还需提供在昆明市主城区内设置护理分支机构情况。
（六）医务人员职业资格证书、护理人员培训合格证书：
1.医养结合机构、医疗机构提供医务人员、护理人员花名册，医务人员职业资格证书原件及复印件（加盖公章）；
2.养老机构及其他服务机构提供护理人员花名册、培训合格证明原件及复印件（加盖公章）；
3.居家护理服务机构及家庭服务机构应提供专职护理服务从业人员的护理培训证书原件及复印件（加盖公章），申请市本级定点服务机构的居家护理服务机构或家庭服务机构，提供的专职护理服务从业人员不得低于50名。
（七）职工劳动合同、聘用协议及参加基本医疗保险的相关证明材料。
（八）服务项目及服务价格明细。
（九）健全的护理服务管理制度、财务会计制度、档案管理制度材料。
（十）服务设施设备清单。
（十一）法定代表人、主要负责人或实际控制人未被列入失信被执行人及限制消费人员名单的证明。
（十二）其他需要提交的资料。
申请机构提供的资料不全的，所属医疗保险经办机构应当一次性书面告知其需要补齐的全部材料，申请机构应在规定的时限内按要求补齐。
第十一条 遴选评估结果经昆明市医疗保障局审定后，由市医疗保险经办机构向社会公示，经公示无异议的确定为长期护理保险定点服务机构。遴选准予定点的服务机构，按要求在一个月内与所属医疗保险经办机构签订服务协议，办理定点联网手续，一个月内未完成联网手续的，遴选定点资格作废。
第十二条 定点服务机构分立或设立分支机构的，分立后的机构或分支机构均应当按遴选政策重新申请定点。
第十三条 各级医疗保险经办机构应与属地长期护理保险定点服务机构签订服务协议及补充协议，文本内容应当包括机构定点类型、服务对象及服务类型、双方权利和义务、服务管理、费用审核结算管理、监督管理及违约责任、争议处理、服务协议的变更及解除程序、双方认为需要约定的其他内容。服务协议有效期为1年。
第十四条 各级医疗保险经办机构和长期护理保险定点服务机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行服务协议。对违反服务协议约定的，按照服务协议追究违约责任。
第十五条 服务机构有下列情形之一的，不予受理遴选申请：
（一）以非生活照料为主要职业范围的；
（二）未依法履行行政处罚责任的；
（三）以弄虚作假等不正当手段申请参加遴选的，自发现之日起未满3年的；
（四）因违规被终止服务协议未满3年；
（五）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信被执行人及限制消费人员名单的；
（六）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第十六条 因违规被终止服务协议的定点服务机构，须满三年限期后方能申请定点。因违规被终止服务协议的定点服务机构变更法人代表、名称、地址的，仍受本条款约束。
第三章 服 务
第十七条 定点服务机构应根据其机构类型，为失能参保人员提供相应的护理服务。
（一）医养结合机构护理。通过长期护理保险定点医养结合机构为入住本机构的失能参保人员提供的生活照料及医疗护理服务。
（二）养老机构护理。通过长期护理保险定点养老机构为入住本机构的失能参保人员提供的生活照料服务。
（三）居家护理。通过长期护理保险定点居家护理服务机构派遣护理人员定期上门为失能参保人员提供生活照料服务，或是由经过护理培训并纳入居家护理服务机构指导的失能参保人员家属、亲属、邻居等为其提供生活照料服务。
医疗机构提供养老护理床位或者养老机构通过自办医疗机构、与医疗机构合作等方式提供与生活照料密切相关的医疗护理服务且符合遴选条件的，可申请成为长期护理保险定点医养结合机构。
第十八条 定点服务机构应对自主选择该机构的失能参保人员身份和评定结论进行核实，并根据自身服务能力、护理服务人员配置情况及现有失能人员服务情况，确定能否为失能参保人员提供保质保量的服务。无法提供服务的，应按要求及时进行反馈，并向失能参保人员及其代理人做好解释工作；能提供服务的，应与失能参保人员或其代理人签订服务协议，并自签订服务协议起5个工作日内根据失能参保人员状况及需求为其制定服务计划。
第十九条 失能参保人员护理方式和护理地点发生变化的，定点服务机构应确保失能参保人员不因变更护理方式和护理地点而出现待遇中断：
1.失能参保人员服务项目和服务方式有变更的，失能参保人员或其代理人提交变更申请后，定点服务机构应在3个工作日内评估现有护理资源能否为失能参保人员提供所需服务并进行确认，确认后提交委托经办机构审核，审核通过的，自次月起按变更的服务项目和服务方式为失能参保人员提供服务。
2.失能参保人员申请服务场所变更到本机构的，定点服务机构应在3个工作日内评估现有护理资源能否为失能参保人员提供所需服务并进行确认，确认后提交委托经办机构审核。不能提供服务的，由定点服务机构向失能参保人员及其代理人做好解释工作。委托经办机构审核通过后，定点服务机构应在5个工作日与失能参保人员或其代理人签订服务协议，并在签订协议后5个工作日内根据失能参保人员状况及需求为其制定服务计划，自次月起按协议约定及服务计划为失能参保人员提供服务。
3.失能参保人员因康复、死亡等原因不再享受长期护理保险待遇的，定点服务机构应及时报委托经办机构备案，并按相关规定终（中）止长期护理保险待遇。
第二十条 失能参保人员享受长期护理保险待遇期间因病住院的，暂停长期护理保险待遇支付，定点服务机构按失能参保人员实际护理天数计算长期护理保险费用。
第二十一条 定点服务机构应制定护理人员培训计划，不断提高护理人员服务水平;制定以职业道德、业务水平及服务对象满意度等为主要内容的护理工作考核标准，加强护理人员服务质量考核。对失能参保人员家属、亲属、邻居等人员进行指导和管理的居家护理服务机构，还应制定居家上门指导计划，提高失能参保人员家属、亲属、邻居等人员的护理质量。
第二十二条 定点服务机构应严格执行长期护理保险有关规定，制定服务标准、完善服务流程、健全服务体系，为失能参保人员提供适宜的、专业的、满意的护理服务。
第四章 管 理
第二十三条 定点服务机构应统一悬挂昆明市医疗保障局制作的昆明市长期护理保险定点服务机构标牌。
第二十四条 定点服务机构有义务维护护理服务市场的价格稳定，价格浮动应与居民消费价格指数增幅相适应。
第二十五条 定点服务机构应履行服务信息公开的义务，每月按时主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、服务标准、收费价格等基础信息，供失能参保人员及其代理人根据自身条件和需要进行选择。并将本机构服务内容、服务标准、收费价格报所属医疗保险经办机构、委托经办机构备案，备案内容发生变更的，应当自变更之日起5个工作日内向所属医疗保险经办机构、委托经办机构办理变更备案。
第二十六条 定点服务机构应配合委托经办机构建立护理人员（含失能参保人员家属、亲属、邻居等个体护理人员）实名制档案，对护理人员做好登记、备案和相关资料存档，加强护理人员管理。
第二十七条 定点服务机构应在与失能参保人员及其代理人签订服务协议并开展服务后1个月内建立失能参保人员健康与服务实名制档案。由失能参保人员家属、亲属、邻居等个体护理人员提供居家护理服务的，失能参保人员档案由负责服务指导护理人员的居家护理服务机构建立和管理。
第二十八条 定点服务机构合并或者名称、等级、地址等信息发生变更的，应及时到相关部门办理变更手续，自变更完成起10个工作日内持相关证照到属地医疗保险经办机构办理变更手续。
第五章 结 算
第二十九条 享受长期护理保险待遇的失能参保人员在定点服务机构产生的长期护理保险基金支付范围和支付标准以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用，由委托经办机构与定点服务机构按月进行结算。
第三十条 定点服务机构应在每月5日前向委托经办机构报送上月享受长期护理服务的人员名单、费用明细及相关资料，并向委托经办机构申请结算，委托经办机构对结算资料进行审核，并根据审核结果于每月20日前对上月定点服务机构费用进行结算。委托经办机构应定期向属地医疗保险经办机构报送长期护理保险护理费用结算情况。
第三十一条 定点居家护理服务机构应按月向纳入该机构服务指导的失能参保人员家属、亲属、邻居等人员支付护理费，不得挤占、挪用其护理费。
第三十二条 定点服务机构的年终清算结合年终考核结果进行，考核办法另行制定。
第六章 监 督
第三十三条 医疗保障行政部门、医疗保险经办机构和委托经办机构负责对长期护理保险定点服务机构进行监督检查和管理。
第三十四条 医疗保险经办机构采取日常走访、专项检查和受理举报投诉等形式，对定点服务机构进行监督管理。
第三十五条 委托经办机构应当建立质量评价机制、运行分析和日常巡查、稽核等管理制度，通过利用信息网络系统随机抽查寻访、满意度调查等手段，加大对定点服务机构护理服务情况的跟踪管理。
第三十六条 定点服务机构应当配合医疗保险经办机构及委托经办机构的调查、审核及监督管理，如实提供监督检查所需的相关材料，不得虚报瞒报、弄虚作假，接受审计和社会监督。
第三十七条 定点服务机构或其护理人员违反长期护理保险管理规定，欺诈骗取长期护理保险基金的，参照《中华人民共和国社会保险法》及我市医疗保险反欺诈相关规定处理，违反行政法规的，移交行政主管部门处罚，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第七章 退 出
第三十八条 定点服务机构违反服务协议被暂停长期护理保险联网系统期间或终止定点资格的，向享受长期护理保险待遇的失能参保人员继续提供服务并产生护理费用的，长期护理保险基金不予支付。
第三十九条 定点服务机构违反长期护理保险相关政策，暂停定点服务且尚未接受相关部门处理、处罚或在处罚期限内的，不得申请恢复定点服务资格。
第四十条 签订服务协议的定点服务机构，在检查、稽核或举报查处中，存在不符合定点条件的，由属地医疗保险经办机构暂停其定点服务，并责成其在规定期限内进行整改。经整改达到相关标准的，恢复定点服务资格；达不到相关标准的，则解除与其签订的服务协议。
第四十一条 签订服务协议的定点服务机构，在检查、稽核或举报查处中，存在提供虚假材料、隐瞒真实情况的，由属地医疗保险经办机构终止与其签订的服务协议。
第四十二条 因停业、歇业或其他原因不再具备定点资格的服务机构应向所属县（市）区医疗保险经办机构提交书面申请，所签长期护理保险服务协议解除，并承担协议约定的责任。
第八章 附则
第四十三条 本办法由昆明市医疗保障局负责解释。
第四十四条 本办法自2021年1月1日起执行。
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来源：昆明市医疗保障局/医保中心
发布：2021-02-20