内蒙古 关于进一步优化日间手术医保支付政策的通知
内医保办字〔2023〕41号
各盟市医疗保障局、卫生健康委员会，满洲里市、二连浩特市医疗保障局、卫生健康委员会：
按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（内政办发〔2021〕92号）精神，为充分发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，更好的满足群众就医需求，减轻费用负担，现就进一步优化日间手术医保支付政策相关事项通知如下。
一、明确日间手术医保支付范围
（一）本通知所称日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作，因病情需要延期出院的特殊病例，住院时间不超过48小时。对按规定应在门诊实施的手术及检查性操作，不纳入日间手术保障范围。
（二）开展日间手术医保支付的定点医疗机构应符合《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）中的“试点医院基本条件”，各统筹地区可根据当地实际，将日间手术定点医疗机构范围扩大到二级医疗机构。定点医疗机构向所属卫生健康部门申报开展日间手术治疗，经卫生健康部门认定同意并向同级医保经办部门备案后，其产生的日间手术及预住院费用方可纳入本通知确定的日间手术支付范围。
（三）开展日间手术的定点医疗机构，应在《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录（2022年版）的通知》（国卫办医函〔2022〕38号）范围内，根据本单位实际情况，选择临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的病种和术式开展日间手术。各统筹地区可根据当地实际，将超出推荐目录范围的日间手术建立单独申报机制，促进医疗机构日间手术的开展。
二、明确日间手术医保支付政策
（一）医疗机构开展日间手术实施预住院管理。参保人员在医疗机构就诊时，接诊医师进行评估，符合日间手术的患者暂办理预住院手续，缴纳预住院押金（各统筹地区可结合当地实际确定是否缴纳押金），预住院期间完成手术相关必要术前检查，预住院时间不超过7天。术前检查完成后，接诊医师根据患者检查情况再次进行科学评估，符合日间手术治疗的办理正式入院手续，按一次普通住院进行结算，医疗类别选择“日间手术”，并将预住院期间与本次手术相关的检查、检验费用纳入住院费用一并结算；经医师评估不符合日间手术条件的，预住院期间费用按门诊相关医保政策结算。日间手术患者住院期间出现并发症、合并症或其他意外情况，难以在入院48小时内出院或不同意进行日间手术的，应退出日间手术管理，按普通住院管理，预住院期间相关检查、检验费用纳入住院费用一并结算。
（二）对定点医疗机构规范开展的日间手术，不设起付线，报销比例由各统筹地区根据基金运行情况自行确定，原则上日间手术报销比例不低于普通住院报销比例。
（三）日间手术医疗费用纳入疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费范围，适当降低日间手术低偏病例标准，落实相关结余留用政策，鼓励医疗机构开展日间手术。
（四）区内异地就医患者纳入本通知保障范围，产生的日间手术费用在定点医疗机构直接结算，按照“参保地政策、就医地目录”支付待遇。跨省异地就医患者按现行政策执行，暂不纳入本通知保障范围。
三、加强日间手术监督管理
（一）定点医疗机构应按照《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构日间医疗质量管理暂行规定的通知》（国卫办医政发〔2022〕16号）要求，设置独立的日间病房治疗中心，具备统一集中管理日间病房治疗患者的条件，建立健全日间手术相关制度，明确日间手术单元设置标准、手术病种及术式、主要风险、患者遴选标准、临床路径、相关检查检验项目等，严禁将手术无关检查检验项目计入住院费用。医疗机构要在确保医疗质量和医疗安全的前提下，合理控制医疗成本，确保实行日间手术后该病种医疗总费用低于原住院治疗费用，切实降低群众看病就医负担。原则上，符合日间手术相关条件的病例均应纳入日间手术管理。定点医疗机构收治患者时，应与患者签订日间手术知情同意书，明确日间手术退出条件及医保支付政策等重要事宜。
（二）各级医疗保障部门要结合当地实际，按照成熟一个开展一个的原则，陆续将符合条件的医疗机构开展的日间手术相关费用纳入本通知保障范围。要动态完善日间手术医保支付政策和监管措施，建立健全日间手术配套的付费监督管理制度，根据日间手术支付实际运行情况，适时合理调整日间手术医保支付及结算政策。医保经办机构要将日间手术纳入协议管理内容，对日间手术付费的运行情况进行监测和周期性评估，加强对医疗机构的审核监管，充分运用大数据核查、人工审核、实地核查等方式，实现对日间手术付费全过程的监督管理，严防出现减少必要医疗服务、降低标准住院、分解住院、诱导住院患者外购药品耗材等违规行为。
（三）各级卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构日间医疗质量管理情况的监督管理，将日间医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构评审等工作，并采取适当形式对提供优质日间医疗服务的医疗机构和医务人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。
（四）各级医疗保障、卫生健康部门和定点医疗机构要结合自身职责做好日间手术相关政策的宣传、解读工作，推进过程中遇到问题及时反馈自治区医疗保障局及卫生健康委。
内蒙古自治区医疗保障局
内蒙古自治区卫生健康委员会
2023年3月21日
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来源：内蒙古自治区医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-24