关于印发《文山州城镇职工大病补充医疗保险州级统筹实施办法》的通知

文政发〔2010〕90号

各县人民政府，州直各委、办、局：

《文山州城镇职工大病补充医疗保险州级统筹实施办法》已经州人民政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

文山州人民政府

二〇一〇年十月二十一日

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文山州城镇职工大病补充医疗保险州级统筹实施办法

第一章总则

第一条为了更好地解决参保职工患重、大、特疾病时的医疗费，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据《云南省人民政府关于印发〈云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法〉的通知》(云政发〔1999〕192号)和《文山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法》的规定，制定本办法。

第二条大病补充医疗保险是指参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员因患恶性肿瘤等重、大、特疾病，医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的保险。

第三条凡参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险。

第四条大病补充保险州级统筹的原则：

(一)统一制度。执行统一的大病补充医疗保险制度和政策。

(二)统一标准。执行统一的大病补充医疗保险缴费标准、待遇水平、待遇调整等政策标准。

(三)统一管理。大病补充医疗保险实行州级统筹，统一编制和组织实施基金收支预决算，执行统一的业务经办流程，使用统一的医疗保险管理信息系统。

(四)统一结算。大病补充医疗保险由州级医疗保险经办机构与承办单位统一结算。

第五条大病补充医疗保险原则上由州医疗保险经办机构承办，也可以由州劳动保障部门选择管理规范的商业保险公司承办。

如选择商业保险公司承办，州医疗保险经办机构则为投保人，参加大病补充医疗保险的参保人员为被保险人，商业保险公司为保险人。

第六条大病补充医疗保险业务由州、县医疗保险机构经办。县级医疗保险经办机构负责本县大病补充医疗保险医疗终结时的医疗费支出初审；州级医疗保险经办机构负责全州大病保险基金的结算、拨付，对医疗费的支出进行复审，统一向大病保险承保方申请赔付。

第二章基金筹集和管理

第七条大病补充医疗保险基金按照以收定支、单位和个人共同负担的原则筹集。大病补充医疗保险按年缴费，缴费标准为：在职职工每人每年144元，其中，个人缴纳84元，用人单位缴纳60元。年内新参保人员按剩余月数进行缴纳。退休人员单位和个人不缴纳大病补充医疗保险费。缴费标准根据收支情况作调整。

第八条大病补充医疗保险费由用人单位于当年2月25日前按核定的数额一次性向同级地方税务部门缴纳。各县收缴的大病补充医疗保险基金，于当年3月10日前由县级财政专户上解到州级财政专户。

第九条大病补充医疗保险费缴纳实行单一的缴费主体，即由用人单位向征收机关缴纳，并代扣代缴个人应缴纳的大病补充医疗保险费。

第十条用人单位因破产、关闭或其它原因被注销的，应按照国家有关法律、法规的规定清偿大病补充医疗保险费及利息。

用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立受让的单位承担用人单位及其职工欠缴的大病补充医疗保险费及其利息。

第十一条大病补充医疗保险费在税前列支，其列支渠道与基本医疗保险费一致。

第十二条大病补充医疗保险的最低缴费年限与基本医疗保险的最低缴费年限一致。达不到最低缴费年限的退休人员，需一次性补缴满最低缴费年限的费用。

第十三条大病补充医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。

第十四条医疗保险经办机构要建立健全大病补充医疗保险基金预、决算制度，财务会计制度和内部控制制度，做好大病补充医疗保险基金筹集、管理和支付工作。

第十五条建立大病补充医疗保险基金监督机制，大病补充医疗保险基金的筹集、管理和支出，接受财政、审计部门和社会的监督。

第三章大病保险待遇

第十六条参加大病补充医疗保险的单位和个人，必须按规定按时、足额缴纳大病补充医疗保险费后，才能享受大病保险待遇。

第十七条大病补充医疗保险基金支付标准：

(一)每人每年累计最高支付12万元；

(二)大病补充医疗保险基金报销95%，个人自付5%；

(三)特殊检查治疗费，在职人员先自付15%，退休人员先自付10%；

(四)乙类药品费，个人先自付10%；

(五)人工器官和特殊医用材料费，在职人员报销50%，退休人员报销60%；

(六)床位费标准，一级定点医疗机构每天10元，二级定点医疗机构每天20元，三级定点医疗机构每天30元，省属医疗机构每天30元；

(七)特殊病种用药品目录外的药品费，在职人员报销60%，退休人员报销70%。

第十八条大病补充医疗保险的其它支付范围按基本医疗保险的规定执行。

第十九条参保人员在州内定点医疗机构发生的大病补充医疗保险费，由就医地定点医疗机构与当地医疗保险经办机构进行审核报销。参保人员在州外定点医疗机构发生的大病补充医疗保险费，由患者本人或家属凭结算发票、病情证明、费用清单等到参保地医疗保险经办机构审核报销。

第四章附则

第二十条保险人、投保人、被保险人之间发生有关大病补充医疗保险争议，由争议人之间协商解决。协商后仍不能解决的，由争议人向州劳动保障行政部门申请裁决。

第二十一条本办法由州人民政府法制办公室负责解释。

第二十二条本办法从2011年1月1日起执行，原《文山州城镇职工大病补充医疗保险实施办法》同时废止。