文山州城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条根据《文山州城乡居民基本医疗保险实施办法》，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于文山州城乡居民基本医疗保险所有参保人员。

第二章参保缴费及参保登记

第三条乡（镇）人民政府、街道办事处应组织辖区内各社区、村委会做好城乡居民基本医疗保险参保缴费工作；各乡（镇）、街道社会保障中心应做好辖区内城乡居民参保登记、信息核对、录入医保系统和协助税务部门做好保费征缴等工作；州、县（市）税务管理部门应做好保费征缴工作，医保经办机构应指导做好参保登记工作。

第四条在每年度参保缴费集中办理期间，符合参保条件的城乡居民，凭有效的身份证、户口簿或居住证到户籍所在地或居住地的城镇社区、乡（镇）社保中心办理参保登记，再按照税务部门提供的缴费渠道（微信、手机银行、银行pos机、银行协议代扣等）完成缴费。

第五条参保城乡居民个人信息发生变更时（姓名、身份证号、居住地等），需持有效身份证、户口簿等相关资料到乡镇（街道）社会保障服务中心办理变更手续。

第三章参保资助

第六条政府相关部门对符合资助条件的城乡居民个人缴费给予全额或差额资助，参保资助对象和标准按照省级确定的对象和标准执行。

医保部门全额资助城乡特困人员；对城乡低保人员、一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人及未成年人定额资助120元/人/年；对3个边境县的边境一线以行政村为单位的农村居民，定额资助70元/人/年，其余部分由个人承担；对纳入农村低保、农村特困供养范围内以及居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象实行全额资助参保，其中，医保部门定额资助120元/人/年，不足部分由退役军人事务管理部门用优抚对象医疗补助资金资助。对符合条件的事实无人抚养儿童按照标准给以参保资助。

卫生健康部门对农村独生子女户夫妻及其未满18周岁的子女、双女绝育户夫妻给予定额资助180元/人/年，特殊家庭给予全额资助。

第四章医疗待遇

第七条门诊医疗待遇

（一）参保城乡居民在州内纳入协议管理的村卫生室（含社区卫生服务站）、一级医疗机构（含社区卫生服务中心）、二级医疗机构享受普通门诊就诊待遇；住院期间普通门诊费用不予报销；统筹区外的普通门诊（含急诊）费用不予报销。

在村卫生室（卫生服务站）普通门诊（含急诊）就诊，报销比例70%，平均处方值不超过35元；在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）普通门诊（含急诊）就诊，报销比例60%，平均处方值不超过50元。在二级医疗机构普通门诊（含急诊）就诊，报销比例25%，平均处方值不超过200元。三级及以上医疗机构不得报销普通门诊（含急诊）。参保城乡居民年度个人普通门诊医保统筹基金累计最高报销限额为400元。

未纳入慢性病管理的高血压、糖尿病患者确认、用药范围、支付标准按照《云南省贯彻落实国家医疗保障局财政部国家卫生健康委国家药监局完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制指导意见实施方案的通知》（云医保〔2019〕123号）、《云南省医疗保障局关于公布城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障范围（试行）的通知》（云医保〔2019〕129号）执行。

（二）实行基层医疗卫生服务机构（村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）门诊一般诊疗费制度，一般诊疗费分三个等次:

1.门诊一般诊查（含门诊挂号、诊查、门诊留观诊查、药事服务），每人次6元（个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元）。

2.门诊简单诊疗（含门诊挂号、诊查、门诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射），每人次7元（个人支付1元，统筹基金支付6元）。

3.门诊复杂诊疗（含门诊挂号、诊查、门诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液），每人次9元（个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元）。

（三）被疑似携带狂犬病毒动物咬伤而接种狂犬疫苗医保报销，统筹区内不设起付线，不受次均处方额限制，不分医疗机构级别，报销比例70%，其医保报销费用合并普通门诊最高支付限额计算。

第八条参保城乡居民按照以下规定享受特殊病、慢性病门诊待遇：

（一）纳入城乡居民特殊病管理的病种为：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核等共13种（类）。

（二）纳入城乡居民慢性病管理的病种为：慢性肾炎（肾病综合症）、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压II-Ⅲ期、甲亢、甲减、癫痫、支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）、肺心病慢性阻塞性肺气肿、心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞或脑梗死、脑萎缩及后遗症）、活动性结核病、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）等共14种（类）。

（三）特殊病、慢性病的审批程序：参保患者填报《文山州城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病申报表》，向参保所在地的医保经办机构提供二级及以上医疗机构出具的病情证明和相关医学检查报告等资料。经县（市）级医保经办机构核实是否符合纳入特殊病、慢性病管理。当月纳入特殊病、慢性病管理的当月享受待遇。

（四）特殊病、慢性病患者在目录内用药，超出用药目录、超过年度限额（慢性病）和低于起付线（特殊病）的费用医保基金不予支付。

（五）特殊病、慢性病患者需住院治疗时，住院期间不享受门诊待遇，出院后即时恢复门诊待遇。

（六）参保城乡居民按照《文山州城乡居民门诊慢性病审定标准和医保支付范围、年医疗费用总额、支付标准及年基金支付额度》享受慢性病门诊待遇。符合多种慢性病病种准入条件的患者，医疗保险基金以费用限额最高的病种为基数，按所增加病种限额的30%增加总费用限额，合并总额不超过4000元，慢性病费用限额不列入年封顶线计算。

（七）参保城乡居民按照《文山州城乡居民门诊特殊病审定标准和医保支付范围、起付线、支付标准及限额标准》享受特殊病门诊待遇。符合多种特殊病病种准入条件的患者，在一个自然年度内医保基金支付的起付标准单独计算，年度内支付限额按基本医疗保险和大病保险最高支付限额标准执行。

（八）特慢病患者在统筹区内自由选择协议医疗机构就诊，在统筹区外就诊需经参保地医保经办机构备案。

第九条住院待遇。

（一）参保城乡居民就诊按照分级诊疗、逐级转诊的原则，因病情需要转诊转院的，经患者同意，由首诊医疗机构通过医院医保管理系统出具转院证明，并登记患者转诊信息，逐级转入上级协议医疗机构就诊，享受转诊转院医保报销待遇，未办理转诊转院手续的，降低住院报销比例且不得享受起付线补差的政策。外出到省外的参保人员因危、急、重症未能及时办理转诊转院手续的，在出院前报参保地经办机构备案，按照首诊住院报销医疗费用。重大疾病患者和特殊病患者可直接在各级医疗机构就诊住院，按照相应标准报销住院医疗费用。

在省级和省外协议医疗机构住院发生的医疗费，符合转诊转院的由医保统筹基金支付60%，不符合转诊转院的由医保统筹基金支付40%。在州内三级医疗机构住院发生的医疗费，符合转诊转院的由医保统筹基金支付60%，不符合转诊转院的由医保统筹基金支付50%。在州内二级医疗机构住院发生的医疗费，符合转诊转院的由医保统筹基金支付80%，不符合转诊转院的由医保统筹基金支付68%。

（二）参保人发生危急重症，身体处于危险状态时，在定点医疗机构（或来不及到定点医疗机构，按照就近就地就医原则到非定点医疗机构）就诊发生门诊急诊抢救医疗费、救护车上发生的急诊抢救费用及药品医疗费纳入住院报销。属于目录外急诊抢救的药品，参保人个人先自付30%，余下部分按住院报销比例结算。救护车上发生的急诊抢救费用及药品费、治疗费按照一级医疗机构报销比例支付（需家属签字认可）。

参保人因病情需要就近到非定点医疗机构实施急诊抢救的，应在3个工作日内到参保地医保经办机构备案，未经备案的不予报销。发生的门诊急诊抢救费用需提供由接诊医院盖章的门诊急诊抢救相关资料原件（如：处方、急诊抢救记录、辅助检查单、病情诊断证明）、门诊急诊抢救费用统一收据（发票）原件、参保患者本人医保卡及身份证复印件，患者或家属持以上资料到当地医保经办机构按照规定报销。

（三）医疗机构开展的门诊日间手术费用按照医院等级的住院标准报销（手术医院和病种按照《云南省卫生健康委办公室关于印发云南省日间手术工作方案的通知》执行）。

（四）参保城乡居民重大疾病住院医疗待遇按以下规定执行：

1.纳入重大疾病管理的27类（种）病种为：儿童血液病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合征）、儿童恶性肿瘤（淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨及软组织肉瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤）、儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、1-6岁儿童苯丙酮尿症、耐多药肺结核、Ⅰ型糖尿病、甲亢、艾滋病机会性感染、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗（塞）死、血友病、唇腭裂、尿道下裂、终末期肾病、重性精神病、尘肺、地中海贫血、小儿脑瘫。

2.参保城乡居民住院第一诊断符合重大疾病范围的病种，不受转诊转院限制，在限价费用标准内，不设起付线，不受药品目录、诊疗项目目录限制，限价费用标准内住院费用按70%报销（尿毒症和重性精神病报销90%），且不计入患者当年最高支付限额计算基数，省、州重大疾病定点救治医疗机构按照《文山州城乡居民重大疾病限价费用标准（试行）》执行，超出限价标准的费用由定点救治医院承担。

（五）参保城乡儿童按照《云南省文山州城乡儿童先心病救治服务协议》，在广州军区总医院心脏外科手术住院产生的费用，在限额标准内按实际发生医疗费用的60%给予报销，超出限额标准的费用由医院承担。

（六）城乡居民重性精神病患者恢复期住院治疗的费用，按照《关于进一步明确严重精神障碍患者医疗费用报销和医疗救助政策的通知》（文卫计发〔2018〕282号）规定执行。

第十条先行支付的条件、所需资料、办理流程及相关规定。

（一）以下情形纳入先行支付：

1.医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人不支付的。

2.医疗费用依法应当由第三人负担，但无法确定第三人的。

（二）申请基本医疗保险基金先行支付应提供的材料

1.基本医疗保险基金先行支付申请表。

2.参保人身份证、社会保障卡原件（或有效银行卡）和复印件。申请人为委托人的，应同时提交委托书原件、委托人身份证、社会保障卡原件和复印件；参保人已经死亡的，申请人应为死者直系亲属（或继承人等）。

3.病历文书、医疗费用票据等材料。主要包括：门急诊处方病历、住院病历复印件（含病案首页、出院证明、入院记录等）、医疗费原始有效票据及费用汇总清单等。

4.第三人侵权行为导致伤害但无法确定第三人的，应自案件发生6个月后申请，需提供公安机关、法院等有权处置部门出具的相关材料。

5.已确定第三人，但第三人不支付医疗费用的情形需提供公安机关或人民法院确定第三人不支付的相关材料。

6.个人已经获得部分赔偿和救助的，需同时提供获得赔偿或救助情况的相关材料和结算单据原件。

7.审核需要的其他材料。

（三）医保基金先行支付流程

1.申请人提出书面申请。

医保基金先行支付工作，按照参保地原则实行分级管理。

2.医保经办机构受理与核实。

医保经办机构对参保人或其委托人提交的先行支付申请材料进行审核，材料齐全并符合先行支付条件的，出具书面接收材料清单；材料不齐全的，一次性书面告知需要补齐的全部内容。不符合先行支付条件的，在收到申请后15个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。

根据工作需要，医保经办机构可以对有关伤害事实、医疗费用发生情况、第三人赔偿情况等进行调查核实。

3.医保经办机构审核医疗费用，确定先行支付金额报主管部门议定。

4.参保人或其委托人到参保地医保经办机构窗口办理手续。

（四）先行支付其他规定

1.医保经办机构按照我州基本医疗保险基金报销的规定先行支付相应部分的医疗费用，大病保险资金不属于先行支付的范畴。

2.机动车（船）道路（水路、轨道）交通事故受害人，应当先由第三者责任强制保险、第三者责任商业保险赔偿和其他社会救助基金垫付后，再申请基本医疗保险基金先行支付。参保人已经获得赔偿或救助部分的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

3.经人民法院判决、裁定后，第三人承担部分责任的，按责任比例计算基本医疗保险基金先行支付额。

4.基本医疗保险基金先行支付后，医保经办机构有权向第三人追偿。参保人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，医保经办机构不再向第三人追偿。参保人拒不退还的，医保经办机构可以从后面支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。

第五章协议医疗机构

第十一条州内符合准入条件并纳入协议管理的医疗机构，按照规定开展医保经办服务并享受相应政策待遇。州外省内医疗机构已纳入当地协议管理的，享受州内同级别协议医疗机构医保政策待遇。

第十二条符合准入条件并纳入协议的医疗机构，由医疗保险经办机构与其签订服务协议，协议期限为3年。医疗保险经办机构要完善服务协议内容，规范医疗机构服务行为，制定考核办法，经考核不合格的，终止服务协议。

第六章费用结算

第十三条州内城乡居民医保协议医疗机构住院结算等级按照医疗机构级别确定；医保经办机构与协议医疗机构结算的诊疗项目及床位费收费标准按照省级确定的相应收费类别标准执行，城乡居民普通门诊按照住院结算等级确定报销比例。

医保经办机构按照支付方式改革相关政策要求与协议医疗机构做好按人头打包付费、单病种付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按床日付费等付费方式的费用结算。

第十四条参保城乡居民在实现联网结算协议医疗机构发生的医疗费用，由就医地医保经办机构对协议管理医疗机构进行审核、结算，再与参保人员参保地医保经办机构定期进行清算。

第十五条参保城乡居民因病情急、危、重或者外出等原因在州外协议医疗机构住院治疗未能及时结算费用，或者在尚未实现联网结算的协议医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人垫付，再持协议医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票和全部费用清单（特殊病、慢性病门诊处方和发票）等资料原件，在次年3月31日前到参保地经办机构办理报销补偿有关手续。

参保城乡居民同时参加了商业保险并已获得赔付的，可持商业保险赔付资料、出院证明、费用明细、报销费用发票（原件）到参保地医保经办机构，按照就高补差的原则进行报销。

第十六条城乡居民统筹基金不予支付范围：

（一）医疗服务类

1.门诊及住院病历工本费。

2.各种医疗风险费、滞纳金。

3.各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。

（二）生活服务设施类

1.就（转）诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。

2.陪护费、陪客床椅费、陪客水电费、护工费、营养费、药膳费等杂费。

3.空调使用费、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱等费用。

4.特需服务的项目和服务设施费。

5.尸体料理费、尸体冷藏费。

6.各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、洁净袋、卫生纸费、尿垫费、尿布费、排尿排便器具费、押瓶费等）。

（三）非基本医疗费用

1.各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、腋臭、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。

2.各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗康复项目：如口吃、平足、安装假肢、假眼、假发、假牙、验光配镜、鼻鼾等矫形、正畸产生的费用。但小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病、儿童脑瘫、智障、脊髓损伤等手术和康复治疗项目以及其他严重影响肢体功能的矫形手术和康复治疗项目除外。

3.各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。

4.各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、疾病普查等项目费用。

5.各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、体疗健身、各种疫苗预防接种（狂犬疫苗除外）、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。

6.各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。

7.各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。

（四）诊疗设备及医用材料类

1.未纳入云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材目录、医疗服务设施范围和标准（急救除外）；200元以上的进口材料。

2.各种治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）等费用。

3.各种自动按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。

4.国家、省级及州（市）物价、卫生、财政部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。

（五）治疗项目类

1.各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。

2.近视眼矫形术费用、变性手术费用，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗项目费用和戒毒治疗费用。

（六）其他

1.各种不孕（育）症、试管婴儿（人工受精）、保胎、性功能障碍的诊疗项目费用。

2.人流术（药流术）、引产术、放（取）环术、结扎术等计划生育手术产生的医疗费用。

3.冒名住院、挂床住院、叠床住院、与病情无关的检查、治疗、药品费用以及超过规定出院带药费用；不符合入院标准等其他违反城乡居民医保管理规定所发生的医疗费用。

4.住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的医疗费用；住院期间发生的门诊费用不予报销。

5.有第三者或其他赔付责任并能获得赔偿的医疗费用；酗酒、打架斗殴、吸毒、性病（艾滋病除外）、自伤自残（精神病患者除外）、违法犯罪行为所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；因医疗事故所增加的医疗费用。

6.有交通违法行为发生的事故导致的医疗费用

7.在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用。

8.未经相关部门批准的医院自定项目、检查、治疗和自制药品的费用，以及擅自提高收费标准的费用。

9.在非协议医疗机构住院产生的费用。

10.其他不属于基本医疗保险基金支付范围的费用。

第七章附则

第十七条本实施细则施行后，国家、省法律政策另有规定，从其规定。

第十八条本实施细则由文山州州医疗保障局负责解释。

第十九条本实施细则自2020年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。《文山州人力资源和社会保障局关于印发〈文山州城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）〉的通知》（文人社发〔2017〕248号）同时废止。

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来源：文山州医疗保障局/医保中心
发布：2020-01-03