关于印发《葫芦岛市工伤保险服务协议机构管理实施细则》的通知

各县（市）区人力资源和社会保障局,各工伤保险经办机构：

为进一步加强工伤保险服务协议机构管理，切实保障工伤职工医疗、康复、辅助器具配置权益，维护工伤保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《辽宁省工伤保险实施办法》等法律法规及相关文件规定，结合我市实际，制定了《葫芦岛市工伤保险服务协议机构管理实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

葫芦岛市人力资源和社会保障局

2022年11月30日

（联系单位：市人社局工伤保险科）

----------------------------

葫芦岛市工伤保险服务协议机构管理实施细则

第一章总则

第一条为进一步加强工伤保险服务协议管理（以下简称“协议管理”）工作，规范协议机构服务行为，保障工伤职工合法权益，维护工伤保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《辽宁省工伤保险实施办法》、《人力资源社会保障部关于进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知》（人社部函〔2021〕170号）、《关于印发辽宁省工伤保险辅助器具配置管理办法的通知》（辽人社发〔2017〕18号）和《关于印发辽宁省工伤康复机构评估标准的通知》（辽人社发〔2009〕21号）等有关规定，结合我市实际，制定本细则。

第二条本细则适用于全市工伤保险服务协议机构的申报、评审、签订协议、日常管理、监督考核及违规惩处等工作。

第三条工伤保险服务协议机构是指经各级卫生健康、市场监管行政部门批准取得执业资格和经营资格的医疗机构，经工伤保险行政管理部门组织评审工作组评审合格并签订《工伤保险服务协议》（以下简称《服务协议》），为我市工伤患者提供医疗救治、康复和辅助器具配置的机构的统称。

第四条在确定工伤保险服务协议机构和协议管理过程中要按照公平公开、强化监督、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、实行动态管理。

第五条坚持市级统筹、分级管理的基本原则，市工伤保险行政管理部门负责全市工伤保险服务协议机构监督指导工作；市工伤保险经办机构负责市本级协议机构管理和费用结算工作；兴城市、绥中县、建昌县工伤保险行政管理部门及经办机构负责本行政区域服务协议机构的监督管理、年度考核和费用结算工作。全市工伤保险服务协议机构的准入由市工伤保险行政管理部门及经办机构统一组织评审，并组织市本级服务协议机构的年度考核工作。

第二章服务协议机构准入条件

第六条医疗服务协议机构准入条件：

（一）经卫生健康行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类所有制医疗机构。

（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，一年内未受到卫健行政部门处罚或无重大医疗事故。

（三）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定，有健全和完善的药品质量保证机制，能确保按需供药、备药，确保供药安全有效。

（四）建立与工伤医疗管理相适应的内部管理制度，设立与工伤医疗工作相对应的业务科室或专职工作人员。

（五）依据相关法律法规设置药、械的进、销、存台账及财务账簿，保存完整的相关凭证。

（六）科室设置、设施设备要符合卫生健康行政部门相关法规和政策规定，技术人员数量达到《医疗机构基本标准（试行）》所规定的各级各类医疗机构卫生技术人员最低配备标准。

（七）有稳定的执业场所，经卫生健康行政部门批准执业资格，正常运营三个月以上。

（八）依法为员工缴纳社会保险。

（九）未尽事宜按照《人力资源社会保障部关于进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知》（人社部函〔2021〕170号）执行。

第七条康复服务协议机构准入条件：

（一）经各级卫生健康行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》、达到二级甲等以上资质，科室设置与规模、人员配备、设施设备等全面达到要求，康复技术在本地区处于领先水平的医疗机构。

（二）遵守国家有关工伤康复服务管理的法律法规和标准，有健全和完善的康复服务管理制度。

（三）建立与工伤康复管理相适应的内部管理制度，设立与工伤康复工作相对应的业务科室或专职工作人员。

（四）科室设置、设施设备要参照《医疗机构基本标准（试行）》所规定的各级各类医疗机构卫生技术人员最低配备标准。

（五）有稳定的执业场所，经卫生健康行政部门批准执业资格，正常运营三个月以上。

（六）依据相关法律法规设置药、械的进、销、存台账及财务账簿，建立工伤康复医疗业务、信息档案，并保存完整相关凭证。

（七）依法为员工缴纳社会保险。

（八）未尽事宜按照《辽宁省工伤康复机构评估标准》（辽人社发〔2009〕21号）执行。

第八条辅助器具配置服务协议机构准入条件

（一）具备法人资格。经相关部门批准成立，合法登记，开展辅助器具配置服务及相关业务一年以上。

（二）具有相应行业主管部门核发的资格证书。

（三）能够提供国家《工伤保险辅助器具配置目录》的辅助器具配置服务，并建立辅助器具配置服务档案。

（四）严格遵守国家、省及辅助器具配置的相关法律、法规和政策，并能够遵照服务协议提供配置服务。

（五）未尽事宜按照《关于印发辽宁省工伤保险辅助器具配置管理办法的通知》（辽人社发〔2017〕18号）执行。

第九条医疗、康复服务协议机构应具备的信息系统条件

（一）服务协议机构应具备与业务相适应的计算机硬件和网络条件，并利用计算机系统开展业务，保证工伤保险数据实时上传市工伤经办机构数据库。

（二）服务协议机构可自行选择采用接口方式或直接联入方式与市工伤经办机构结算系统进行对接，所选择的系统开发维护单位应具备足够的技术支持能力，满足业务变更和系统升级的需要。

（三）服务协议机构应采用计算机系统，进行医用器材和药品的进、销、存管理，确保发票、进货清单和系统记录的进、销、存数据相符。

第三章服务协议机构的申报材料

第十条医疗服务协议机构申报材料：

（一）申请报告及《医疗服务协议机构申请表》。

（二）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（营利性医疗机构）副本及复印件、《民办非企业登记证书》副本及复印件。

（三）专业技术人员的专业技术资格证、执业证书、职称证书、护士证及复印件。

（四）大型医疗设备清单、购进发票及说明书及复印件。

（五）营业用房的房产证明材料原件及复印件，其中：租用场所经营的，提供租房协议原件及复印件。

（六）缴纳社会保险的证明材料。

（七）银行开户的相关材料。

第十一条康复服务协议机构申报材料：

（一）申请报告及《康复服务协议机构申请表》。

（二）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（营利性医疗机构）副本及复印件、《民办非企业登记证书》副本及复印件。

（三）专业技术人员（治疗师、康复医师）专业技术资格证、执业证书、职称证书、护士证及复印件。

（四）康复设备与器材清单、购进发票及说明书及复印件。

（五）营业用房的房产证明材料原件及复印件，其中：租用场所经营的，提供租房协议原件及复印件。

（六）缴纳社会保险的证明材料。

（七）银行开户的相关材料。

第十二条辅助器具配置服务协议机构申报材料

（一）申请报告及《辅助器具配置服务协议机构申请表》。

（二）经相关部门批准，合法登记的证明材料。

（三）开展辅助器具配置服务及相关业务一年以上的证明材料。

（四）相应行业主管部门核发的资格证书。其中，假肢和矫形器生产装配企业提供民政部门核发的《假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定证书》；纳入医疗器械管理的，提供食品药品监督管理部门核发的《医疗器械经营许可证》。医疗机构应提供具有卫健行政部门核发的《医疗机构执业许可证》，属于工伤保险协议医疗机构。中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构应具有《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》，属于工伤保险协议医疗机构。

（五）提供国家授权的辅助器具产品质量检测机构出具的合格质量检测报告。

第四章服务协议机构的受理、评审及签订协议

第十三条根据葫芦岛市工伤患者对工伤医疗、康复及辅助器具配置实际需要来确定是否开展服务协议机构的准入工作。符合条件的医疗、康复及辅助器具配置机构向市工伤保险经办机构提出申请。工伤保险经办机构应对申请材料及时审核，材料完整齐全的，予以受理。材料不齐全的，应一次性告知补正。在接到补正通知之日起5个工作日内补全，逾期不补正的视作放弃申请。

第十四条由市工伤保险行政管理部门和经办机构共同组织对医疗、康复、辅助器具配置机构所申报的材料和信息的现场考察核实工作，并对医疗、康复、辅助器具配置机构的内部管理、信息化建设、医疗服务能力等情况是否符合工伤保险管理要求进行审查。

第十五条市工伤保险行政管理部门和经办机构从全市医疗专家库中抽取3或5名专家，联合市劳动和社会保障服务中心财务科及信息分中心等人员组成7或9人的评审工作组，对申报材料符合条件的医疗、康复和辅助器具配置机构进行评审，评审内容包括：医疗机构资质情况、技术能力、信息化建设、内部管理、价格管理、服务能力。评审工作组成员与被评审单位有利害关系的，应当回避。

第十六条评审工作组应根据评审内容确定标准并量化，评审时应按照统一标准、公平、公开进行打分。评审结果分为合格和不合格，得90分及以上的，为合格；得90分以下的，为不合格。对评审合格的医疗、康复、辅助器具配置机构，评审工作组报请市人社局局务会议研究确定。

第十七条新增的服务协议机构，在市人社局官网向社会公示，公示期为7天。公示期间接到举报投诉的，市工伤保险行政管理部门组织经办机构进行调查核实，情况属实的取消服务协议资格。

第十八条市工伤保险经办机构根据工作需要，按照“公平、公开、公正”的原则，与新增服务协议机构开展协商，双方达成一致意见的，按照协议管理格式文本，签订《服务协议》，并报市工伤保险行政管理部门备案。

第五章服务协议机构的监督、考核及惩处

第十九条工伤保险经办机构应督促服务协议机构共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗、康复、辅助器具配置服务。

第二十条工伤保险行政管理部门和经办机构以日常监督、年度考核和专项检查相结合的方式，对服务协议机构进行考核。考核坚持公平客观、依法依规的原则。考核内容包括：就医管理、医疗服务质量、医疗费用结算、日常管理、信息管理、基础管理。具体考核办法按照《葫芦岛市工伤保险协议管理医疗机构考核细则》执行。

第二十一条工伤保险经办机构根据服务协议机构违约情况，依据协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议等措施进行处理，并根据年度考核评分按比例扣除保证金。对限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议的，应书面通知对方，并自书面通知之日起执行。期满后，工伤保险经办机构应对其整改情况进行检查，验收通过后恢复协议；对验收未通过或未按协议约定提供服务并造成工伤保险基金损失或带来恶劣社会影响的，将严格按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定进行处理，同时取消其服务协议资格。

第二十二条对具有骗取工伤保险基金或倒卖药品等违规行为的参保人，应在一定时限内给予暂停工伤保险直接结算、限制特定医疗服务协议机构就医等处理，并在工伤信息系统中进行特殊标识，提示为其提供服务的协议机构，工伤保险经办机构将对其就医购药行为进行重点监控。情节严重的，将严格按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定进行处理。构成犯罪的，将移交司法机关处理。

第二十三条服务协议机构应培育诚信执业、诚信采购、诚信诊疗、诚信收费理念，坚持合理检查、合理收费、合理用药、合理治疗等诚信服务准则。对于失信的服务协议机构，工伤保险经办机构可采取黑名单制度、向社会披露曝光、行业禁入等措施实施惩戒。

第二十四条被解除服务协议的机构，5年内不得申请工伤保险协议服务。

第六章附则

第二十五条协议期满，工伤保险经办机构应与考核合格的服务协议机构就续签事宜进行协商，双方协商一致后可直接续签协议。

第二十六条本细则由葫芦岛市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十七条本细则自发布之日起执行。

来源：葫芦岛市人力资源和社会保障局
发布：2022-11-30