关于印发《商丘市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知

商政办〔2022〕17号

各县（市、区）人民政府，城乡一体化示范区管委会，市人民政府各部门：

《商丘市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

商丘市人民政府办公室

2022年4月29日

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商丘市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见》（豫政办〔2022〕15号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力而行，人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第三条坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，从实际出发积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第四条本实施细则适用于我市职工医保全体参保人员。

第五条医疗保障行政部门负责职工医保门诊共济保障工作的统筹协调。医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付、稽核等工作。

第二章门诊共济保障待遇

第六条增强门诊共济保障功能。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

第七条建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制。对于统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

第八条职工医保普通门诊统筹基金支付范围。职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

第九条参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，基金不予支付：

（一）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；

（二）参保人员在非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用；

（三）长期异地居住人员在备案居住地非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（四）未遵守就医实名制要求发生的医疗费用；

（五）未遵守因病施治原则，不符合诊疗要求的医疗费用；

（六）虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；

（七）伪造、变造门诊处方或门诊检查、检验报告单涉及的医疗费用；

（八）利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或协助他人非法获益的；

（九）其他违反医疗保障规定的费用。

第十条职工医保普通门诊统筹待遇标准。参保职工普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。

（一）起付标准

起付标准按次设定，每次50元，基层定点医疗机构不设起付标准。

（二）支付比例

起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，在三级定点医疗机构就医的支付比例50％，在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例55％，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。

（三）支付限额

一个参保年度内，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元，退休人员年度最高支付限额2000元，普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

第十一条健全与门诊共济保障相适应的付费方式。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

第十二条科学合理确定医保药品支付标准。做好药品集中采购中选价格与医保支付标准协同，对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准。对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，以集中采购中选价格为该通用名药品的支付标准。

第十三条加强与住院费用支付政策衔接。结合门诊统筹年度最高支付限额，适当调整职工医保住院起付标准，具体调整如下：一级定点医疗机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院起付标准由200元调整为300元；二级定点医疗机构起付标准由400元调整为600元；三级定点医疗机构起付标准由600元调整为900元；外转诊起付标准由700元调整为1200元。

第三章个人账户

第十四条职工医保个人账户计入办法。灵活就业人员缴费比例提高至8％（其中，2％计入个人账户，6％计入统筹基金）；在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，每人每月划入额度为62元。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入办法。

第十五条严格个人账户使用管理。个人账户使用范围包括：

（一）主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费或本人参加职工大额医疗保险等的个人缴费。

（四）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第四章医疗服务与就医管理

第十六条职工普通门诊统筹实行定点医药机构服务协议管理。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

第十七条异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员，按规定办理异地就医备案手续后，应在备案地优先选择开通异地就医门诊直接结算的定点医疗机构就医。

第十八条加快推进门诊费用跨省异地就医直接结算。结合全国统一的医疗保障信息平台建设，做好定点医疗机构跨省异地就医普通门诊费用直接结算数据接口改造及交叉测试工作，实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算。

第十九条完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第五章管理与监督

第二十条建立对个人账户全流程动态管理机制。

（一）进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。

（二）建立健全基金经办内部控制制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善医保、财政、税务三方定期对账机制，防范化解内部监管风险。加强信息化建设，加强对个人账户基金使用的监控稽核。

第二十一条建立医保基金安全防控机制。

（一）严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。

（二）压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、市县政府属地责任，落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。

第二十二条健全医疗服务监控、分析和考核体系。

（一）完善医保定点医药机构服务协议管理办法，贯彻落实协商谈判机制，严把入口关，将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。

（二）建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

（三）量化医保协议日常监管考核，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。

第六章附则

第二十三条此前相关政策与本细则不一致的，以本细则为准。

第二十四条本实施细则自2022年6月30日起施行。

来源：商丘市医疗保障局/医保中心
发布：2022-04-29

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