关于印发《内江市职工基本医疗保险实施办法》的通知

内府规〔2022〕4号

各县（市、区）人民政府，内江新区、内江经开区、内江高新区管委会，市级各部门：

《内江市职工基本医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

内江市人民政府

2022年12月27日

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内江市职工基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为完善我市职工基本医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，维护职工基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条职工基本医疗保险（以下简称职工医保）坚持广覆盖、保基本、可持续、以收定支、收支平衡、略有结余的原则，坚持公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与我市经济社会发展水平相适应的原则。

第三条职工医保基金由统筹基金和个人账户组成，实行市级统筹。

第四条本市所有用人单位及其从业人员应当按照本办法的规定参加职工医保；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加职工医保。

本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会组织、企业、民办非企业单位、个体经济组织。

第五条医疗保障行政部门承担职工医保管理职责，负责组织、协调职工医保工作；医疗保障经办机构承担职工医保基金收入、支付、管理等经办工作。

税务部门负责职工医保基金的征收工作。

财政部门负责职工医保基金的监督管理。

卫生健康部门负责医疗机构医疗服务行为的监督管理。

审计部门负责职工医保基金收支情况和管理情况的审计监督。

市场监管部门负责对定点医药机构药械质量安全和价格、医疗服务价格的监督管理。

纪委监委、发展改革、公安、民政、人力资源社会保障、自然资源规划、文化广电和旅游、乡村振兴、政务服务、大数据等有关部门应按照职能职责共同做好职工医保相关工作。

第二章参保缴费

第六条本市所有用人单位及其职工、退休（职）人员；灵活就业人员应当依照有关规定办理职工医保参保登记、变更、注销等手续。灵活就业人员已达到法定退休年龄的不可以参加职工医保。

参保人员不得重复参加职工医保和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保），不得重复享受职工医保和居民医保待遇。

第七条用人单位参加职工医保的基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳，缴费费率为9.8%（含生育保险0.5%），其中用人单位按本单位上年度职工工资总额的7.8%缴纳，职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳。用人单位职工个人工资总额低于上年度本市全部单位职工平均工资的，以上年度本市全部单位职工平均工资为用人单位和职工的缴费基数。

第八条灵活就业人员月缴费基数按本市当年职工医保最低缴费基数的85%左右确定，缴费费率为9.3%。按年度一次性缴纳，具体缴费标准每年由市医保局会同市财政局按程序报批后公布。

第九条用人单位及其参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴第3个月起，参保人员暂不享受基本医疗保险待遇；欠缴医疗保险费6个月及以上的，从欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；欠缴医疗保险费超过12个月的，视为中断参保。单位必须清缴欠费和滞纳金后方可重新申请参保，从参保缴费之月起，享受门诊医疗待遇，连续缴费满6个月后，次月起可享受住院医疗待遇。从欠费之日起12个月内补缴欠费和滞纳金的，可补付欠费期间应由统筹基金支付的医疗费用和补划个人账户，并合并计算参保人员实际缴费年限。欠费超过12个月视为中断参保，参保人员发生的医疗费用由用人单位负担。用人单位欠费，其办理了医疗保险退休结算的人员，可继续享受职工医保相关待遇。

第十条未能及时依法参保或暂时中断参保的单位和个人应当依法补缴基本医疗保险费，并缴纳滞纳金。用人单位撤销或依法破产时，应当依法清偿基本医疗保险欠费。

第十一条初次或中断缴费时间超过3个月的参保人员，自参保之月起连续缴费满6个月后，从次月起享受职工医保待遇。

中断缴费时间未超过3个月的参保人员，缴费后即可正常享受职工医保待遇。

参保人员跨统筹地区转入我市参保，在3个月内参保缴费的，从缴费之月起享受相应待遇；超过3个月的，自参保之月起连续缴费满6个月后，从次月起享受职工医保待遇。

居民医保参保人员向职工医保切换，已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，且中断缴费时间未超过3个月的参保人员，缴费后即可正常享受职工医保待遇。中断缴费时间超过3个月的，自参保之月起连续缴费满6个月后，从次月起享受职工医保待遇。

第十二条职工医保参保人员，依法办理退休手续（灵活就业人员已达到法定退休年龄）时，最低累计缴费年限不低于20年，其中本市实际缴费年限不低于10年，达到最低缴费年限的，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受职工医保待遇。以个人身份参加职工医保的人员缴费年限不足最低累计缴费年限和本市实际缴费年限规定的，可选择一次性补足缴费年限或逐年缴纳至最低缴费年限；选择逐年缴纳基本医疗保险费的，应按每年度公布的个人缴费标准缴纳。

第十三条职工医保参保人员中断参保前后参加基本医疗保险的缴费年限可合并计算。统筹地区外转入我市接续的职工医保年限与本市的缴费年限可合并计算。

职工医保参保人员退休清缴时，参加我市居民医保1年折算职工医保缴费年限3个月，不足一个月按一个月计算。

第十四条转业退役后或部队退休移交参加本市职工医保的人员，医疗保障经办机构办理相应的转移接续手续，其服现役年限视同职工医保累计缴费年限。

已参加基本医疗保险的随军未就业军人配偶，在军人退出现役后，按规定办理参保和关系转移接续。

第三章医保待遇

第十五条门诊医疗待遇

在职职工按本人参保缴费基数的2%计入个人账户；退休人员个人账户按2022年内江市基本养老金平均水平的2.8%定额计入，具体标准按相关规定执行。职工医保门诊共济保障待遇另行制定。

第十六条住院医疗待遇

参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用，实行单次住院结算，确定起付金额和最高支付限额，起付金额以上、最高支付限额以下的住院医疗费由统筹基金按比例支付。

（一）起付金额。参保人员每次住院起付金额为：三级甲等医疗机构1000元、三级乙等医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级及以下医疗机构200元，其中乡镇卫生院及社区卫生服务中心150元。

参保人员办理了转诊转院备案的，在规定的时间内，转入上级定点医疗机构，住院起付金额负担差额部分；转入下级定点医疗机构，不再另外收取住院起付金额。

（二）报销比例。

1.职工医保参保人员每年度在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费由统筹基金支付，统筹基金应支付额按下列公式计算：统筹基金应支付额=（住院医疗费总额－自费和单项自付医疗费金额－起付金额）×（75+年龄×0.2）%。参保人员年龄按上年度年龄计算。

2.用人单位职工享受生育保险待遇按相关规定执行。灵活就业人员参加职工医保的育龄妇女，自享受职工医保住院医疗待遇之日起，符合国家计划生育政策生育的，享受生育医疗费补助。补助标准为正常生育（顺产）补助1400元；剖宫产补助1800元；多胎生育的，每多生一孩增加补助600元。参保人员计划生育手术费按有关规定支付。

职工医保参保人员生育和计划生育的合并症及并发症的住院医疗费用，按照职工医保住院待遇进行结算。生育医疗费补助及计划生育手术费纳入基本医疗保险基金支付范围。在职工医保和居民医保之间切换的参保人员，以新生儿出生时参保育龄妇女的参保身份和是否达到待遇等待期确定相应的生育补助标准。

（三）最高支付限额。最高支付限额为26万元/人·年，以后根据医疗费用的变化、基金支撑能力等因素，由市医保局会同市财政局按程序报批后适时调整。

（四）不予支付情形。下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检；

6.国家规定的职工医保基金不予支付的其他费用。

第四章管理服务

第十七条职工医保实行定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）管理。市及县（市、区）医疗保障经办机构与定点医药机构签订医疗保障服务协议，明确双方的权利和义务。各定点医药机构应规范医疗服务行为，严格履行医疗保障服务协议。

第十八条转诊转院

（一）建立双向转诊转院制度。按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗就医制度，逐步实现“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局。

（二）因限于定点医疗机构技术、设备条件，参保患者需转统筹地区内上级定点医疗机构住院治疗的，或经上级定点医疗机构诊治后病情稳定可转回下级定点医疗机构接受康复治疗的，由转出医疗机构审批同意实行双向转诊，并报医疗保障经办机构备案。

（三）因病情需要须转统筹地区外定点医疗机构住院治疗的，由指定具备转院资格的定点医疗机构审批同意，并报医疗保障经办机构备案；其在异地定点医疗机构就医发生的符合基本医疗保险政策范围内医疗费用报销比例降低10%。

（四）因病情需要经定点医疗机构审批同意，属于当次住院期间使用的符合基本医疗保险政策规定的外购药品、外出检查、临床用血及其他治疗费用纳入统筹基金支付范围。

第十九条异地就医

（一）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员依照国家有关规定按需办理异地就医备案。

（二）办理了异地就医备案的人员在备案地区的定点医疗机构就医，发生的符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用，审核结算时不降低报销比例。办理了异地就医备案的人员在内江市内定点医疗机构就医，发生的符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用报销比例降低10%。

（三）未办理异地就医备案和转诊转院备案的参保人员在异地定点医疗机构就医发生的符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用报销比例降低20%。

第五章费用结算

第二十条职工医保费用支付范围按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付，支付标准按相关规定执行。

第二十一条符合基本医疗保险目录规定的乙类项目，参保人员单项先行自付比例为10%。

第二十二条医疗保障经办机构对实行服务协议管理的定点医药机构申报的医疗费用，经审核后核定结算金额，根据服务协议约定的付费方式和结算方式，与协议服务机构进行费用结算。实行医保付费总额控制管理，按疾病诊断相关分组（DRG）付费、病种付费、项目付费、床日付费等多种付费方式结算。

第二十三条参保人员发生的医疗费用，联网结算的，只需支付应由个人负担的医疗费用，属职工医保基金支付的部分由医疗保障经办机构与定点医药机构按月结算；未联网结算的，自出院或门诊医疗费用发生之日起1年内凭相关资料到参保地的医疗保障经办机构审核报销，超过1年不予报销。

第六章基金管理

第二十四条职工医保基金来源

（一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）基本医疗保险费利息；

（三）基本医疗保险费滞纳金；

（四）各级政府补助资金；

（五）依法应纳入基本医疗保险基金的其他收入。

第二十五条职工医保基金实行收支两条线管理，纳入职工医保基金财政专户，分账核算，专款专用，不得相互挤占和挪用。

第二十六条职工医保基金的使用范围

（一）统筹基金。

统筹基金按本办法规定用于支付参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用、门诊共济保障待遇、门诊慢特病医疗待遇、生育医疗待遇等。

（二）个人账户。

个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，也可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用。职工医保参保人员转为参加居民医保的，其个人账户余额可继续使用。个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可结转使用和依法继承，原则上不得提取现金。

第二十七条职工医保基金实行年度预算管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算。

第七章法律责任

第二十八条定点医药机构违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的，由医疗保障行政部门依法依规处理。

第二十九条以欺诈、伪造材料或者其他手段骗取参保待遇的，由医疗保障行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定进行处理。

第三十条医疗保障行政部门及医疗保障经办机构工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，造成职工医保基金损失的，依法给予处分。

第三十一条其他违反法律法规的行为，依法依规处理。

第八章附则

第三十二条本办法所指医疗保险年度和自然年度为公历1月1日至12月31日。

第三十三条本办法自2023年1月1日起施行，有效期5年，执行期间若上级有新规定，按新规定执行。

来源：内江市人力资源和社会保障局
发布：2022-12-27

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