关于印发《六安市县域医共体城乡居民医保支付管理暂行办法》的通知
六医保秘〔2020〕101号
各县区医保局、卫健委、财政局、审计局：
现将《六安市县域医共体城乡居民医保支付管理暂行办法》印发给你们，请认真组织实施。
六安市医疗保障局
六安市卫生健康委员会
六安市财政局
六安市审计局
2020年11月11日
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六安市县域医共体城乡居民医保支付管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为深化医药卫生体制改革，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，促进紧密型县域医共体健康发展，根据省政府办公厅《关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）及相关文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于各级医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）与医共体牵头医疗机构（以下简称“牵头医院”）之间、牵头医院与医共体成员单位（以下简称“成员单位”）之间的基本医疗保险医药费用（以下简称“医疗费用”）结算。
第三条 本办法主要针对各县区根据国家、省、市有关规定设立的城乡居民基本医疗保险基金（以下简称“基金”）。
第四条 各级医保行政部门对基金实行监督管理，经办机构具体负责基金的日常业务管理和核算工作。
第五条 县区经办机构与医共体实行协议管理，与牵头医院签订服务协议，再由牵头医院与各成员单位签订服务协议。服务协议中应明确各方的权利、义务和责任。
第二章 基金账户
第六条 医保部门和牵头医院应加强对基金的管理，建立医共体基金共管账户，专项核算基金，账户内资金实行单独核算、封闭管理、专款专用。任何地方、部门、单位和个人均不得挤占、挪用、借用或侵占。
第七条 基金共管账户由牵头医院设立，牵头医院和经办机构利用双U盾、双印鉴章等模式监管基金支出流向情况，确保银行账户和基金安全。
第八条 年度结束后，牵头医院应对当年城乡居民医保包干资金进行清算，形成清算报告，经同级财政、卫生健康、医保部门共同确认后，按确定的分配标准进行包干资金结余分配划转。
第三章 基金预算
第九条 基金预算包括经办机构对医共体的年度基金总体预算和医共体内部基金体内预算。
（一）基金总体预算。由经办机构根据城乡居民医保待遇、上年度评价考核等情况，扣除风险金（与上一年相比筹资增量10%）、大病保险和意外伤害保险基金后，按照95%比例确定医共体总额预算基金，由经办机构预留质量保证金、集采医保留用资金后，由县域医共体负责承担辖区居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、高血压糠尿病门诊用药、县外住院（不含大病保险和意外伤害保险对象）等规定的报销费用。
质量保证金是指从医共体总额预算资金中预留5%额度的资金，由医保部门根据年终医疗服务质量考核结果进行拨付。
集采医保留用资金是指从医共体总额预算资金中按规定比例或额度安排，由医保部门根据年终考核结果进行结算。
大病保险和意外伤害保险基金从城乡居民基本医保当年筹集基金中按规定比例或额度划出。
（二）基金体内预算。未实现“一本账”管理的牵头医院应建立内部二级预算管理制度，由牵头医院根据其预算总额和医共体内各医疗机构上一年度医疗费用实际补偿情况，制定医共体内部预算，报经办机构备案。
第十条 基金预算的执行。经办机构和牵头医院要严格按照预算指标执行，认真分析基金的收支情况。同级医保、财政行政部门应加强对基金预算执行情况的监管，发现问题立即采取措施解决。
第四章 费用审核
第十一条 经办机构要加强对牵头医院医疗费用审核指导，全面规范城乡居民医疗费用审核。
第十二条 医保结算费用审核分为初审和复核两个环节。初审由牵头医院负责，复核由经办机构负责。
第十三条 审核人员对参保居民在省内就医发生的医疗费用要严格按照安徽省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施三个目录标准及医保相关政策规定进行审核。
经办机构和牵头医院对已办理异地就医备案人员要按照异地外驻、转诊相关政策规定进行审核。省外就医联网结算的，执行就医地医保目录规定；省外就医非联网结算的，执行参保地医保目录规定。
第十四条 牵头医院对当月发生的联网结算医疗费用需在次月15日前完成初审，经办机构需在次月25日前完成复核。超过时限的，默认审核通过。
第十五条 医共体内各成员单位（包括牵头医院）均可作为非联网结算手工报销受理平台。牵头医院负责医共体内手工报销，自受理之日起30个工作日内完成审核。
第五章 基金结算
第十六条 参保人员在医共体内各级医疗机构以及医共体之外的其他医保定点医疗机构发生的医疗费用，按规定实行联网结算。属于个人承担部分，由个人与医疗机构结算；属于统筹基金支付部分，由经办机构或牵头医院按以下方式与定点医疗机构结算：
（一）医共体内部结算。由牵头医院按月对参保居民在医共体内各级医疗机构发生的医疗费用进行审核后及时结算。
（二）县区内医共体之间结算。县区内医共体之间的基金结算根据所在辖区参保居民发生的医疗费用，由县区经办机构根据相关规定直接组织结算或由牵头医院相互及时结算。
（三）县区内非医共体成员医院结算。县区内非医共体成员医院就诊患者发生的医疗费用由参保患者所在的牵头医院负责审核，县区经办机构负责结算，结算资金从该医共体总额预算资金中扣除。
（四）异地就诊医院结算。市内跨县区就医结算医疗费用，由市经办机构根据县区经办机构审核结果进行结算，结算资金从拨付县区预算资金中扣除。市外就医结算医疗费用，由省异地就医经办机构根据县区经办机构审核结果进行结算，市经办机构根据结算数据从拨付县区预算资金中扣除。
第十七条 参保人员在异地非直接联网医保定点医疗机构就医发生的医疗费用，由参保居民所在的牵头医院负责初审，县区经办机构复核后按相关规定予以结算。
第六章 基金拨付
第十八条 市经办机构根据医共体预算指标制定资金季度拨付计划，经市医保局审核后，由市财政局批准后拨付县区经办机构。
第十九条 牵头医院应在资金到账10个工作日内及时足额拨付至各成员单位。
第二十条 医保部门要制定并落实切实有效的防范医保基金安全风险的管控措施，确保拨付资金安全。
第七章 基金清算
第二十一条 县区经办机构应对医共体建立质量评价，根据年终评价结果，由经办机构将剩余医保包干资金按照医共体结余基金分配方案，直接拨付牵头医院。
第二十二条 医共体结余基金分配方案由牵头医院根据医共体内部质量评价结果拟定草案，商成员单位达成初步一致意见后，报同级医保、卫生健康、财政行政部门批准后实施。医保包干结余资金的分配可适度向基层医疗机构倾斜。
第二十三条 城乡居民大病保险和意外伤害保险项目清算按《六安市城乡居民大病保险和意外伤害保险及城镇职工大病保险（医疗救助）合作协议》执行。
第二十四条 打击欺诈骗保等追回、处罚金额不纳入基金清算范围。
第二十五条 县区医保部门应制定相应的基金告警预案，报市医保、财政行政部门备案。
第八章 医药服务
第二十六条 医共体内各级医疗机构应严格遵循医保和卫生健康等部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。
第二十七条 医共体内各级医疗机构应严格按照安徽省基本医疗保险药品目录、安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录，以及医保支付标准和有关政策，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。
第二十八条 牵头医院应建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。
第二十九条 牵头医院应建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握县域外转诊转院标准。医共体内最高级别医疗机构确因医疗技术和设备条件限制，或参保人员要求转县域外治疗的，应按异地就医相关规定办理。
第九章 质量评价
第三十条 县区医保行政部门应会同相关部门制定医共体考核评价办法，建立定期质量评价机制。实行季度评价和年终评价相结合的方式。每年前三季度评价结果反馈牵头医院，发现问题，限期整改，第四季度评价作为年终评价，年终评价结果与当年年终决算费用以及下年度医保基金总体预算挂钩。
第三十一条 县区经办机构应建立医共体质量评价指标体系，重点评价医共体医保基金使用情况、医疗资源下沉情况、技术辐射带动情况等。应将牵头医院医疗资源下沉、上级医院收治病种结构优化、医疗费用控制、与基层医疗卫生机构协作以及基层服务能力提升、基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入质量评价体系。
第三十二条 县区经办机构根据年度评价结果，拨付质量保证金。年度评价合格的，可将质量保证金全部纳入当年医共体医保资金进行年终清算；年度评价不合格的，根据评价结果，按照一定比例扣除质量保证金，扣除部分不纳入当年医共体医保资金进行年终清算。
第三十三条 医共体内出现套取骗取医保基金造成基金严重损失、媒体负面曝光的，均不参与年终评价，经办机构收回医共体当年全部结余医保资金，并按一定比例降低医共体下一年度医保基金总额预算，对于涉事医疗机构取消定点医疗机构资格，不得纳入医共体成员单位。
第三十四条 牵头医院对成员单位应建立内部质量评价机制，定期开展评价，评价结果与医保结余资金年终分配挂钩。
第十章 激励约束
第三十五条 建立激励约束机制，充分发挥医保在“三医联动”中的杠杆作用，推动医疗卫生工作重心下移，促进医疗资源下沉，构建合理有序分级诊疗制度。
第三十六条 下列指标属于激励指标：
（一）医共体内参保人员总住院率同比下降或不增长；
（二）医共体内参保人员转县域外住院人次占比同比下降3个百分点及以上；
（三）医共体内参保人员就诊率同比提高3个百分点及以上；
（四）医共体内乡镇卫生院开展Ⅰ、Ⅱ类手术同比增长，常见病及门诊慢特病患者在基层医疗机构就诊率同比增长；
（五）按照卫健委对下转病例的认定口径，牵头医院稳定期病人向下转诊率连续三年上涨；
（六）医共体内参保患者纳入高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障范围同比增长。
第三十七条 下列指标属于约束指标：
（一）医共体内参保人员转县域外住院人次占比同比增长3个百分点及以上；
（二）医共体内各级医疗机构参保人员总住院率大于13%；
（三）医共体内乡镇卫生院开展Ⅰ、Ⅱ类手术同比下降，常见病及门诊慢特病患者在基层医疗机构就诊率同比下降；
（四）医共体内上级医院未及时将神经内科、心血管内科、内分泌科、呼吸科等急性期治疗后病情稳定需要继续恢复的患者，诊断明确不需特殊治疗的患者，恶性肿瘤晚期的临终关怀患者，术后恢复期患者，精神病恢复期患者等转诊至下级医疗机构继续治疗和康复；
（五）牵头医院未建立医共体中心药房,未实现医共体内所有医疗卫生机构统一药品采购供应、药款支付和药事服务，影响乡镇卫生院药品有效供应和合理使用；
（六）医共体内医疗机构有骗取医保基金行为，造成基金损失的。
第三十八条 在年度质量评价中，对完成第三十六条中任一激励指标的，应按一定比例增加年度质量评价分数；对有出现第三十七条中任一约束指标的，应按一定比例扣减年度质量评价分数，并可根据实际情况，取消相应医疗机构年度结余资金分享资格。
第十一章 监督管理
第三十九条 经办机构与医共体内各级医疗机构应按照医保行政部门智能监控管理要求，充分利用医保智能监控（含审核）系统监管医疗服务。
第四十条 经办机构或受委托的相关机构对医共体各成员单位（包括牵头医院）执行医保相关政策和履行服务协议情况应定期或不定期进行监督检查。检查结果与年终决算、次年总额预算、信用等级管理和协议续签等挂钩。
第四十一条 县区医保、财政和审计部门每年要定期或不定期地对基金共管账户的医保基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向同级政府报告。
第四十二条 医共体内成员单位发生任何违规违约行为，牵头医院应承担相应连带责任。医保部门对牵头医院和违规医院按照相关规定可采取约谈、限期整改、拒付费用、暂停拨付等处理，对已支付的违规费用予以追回。视情节轻重，从当年医共体医保预算基金中扣除2-5倍违规金额，并按照一定比例降低下一年度医共体基金总体预算。
第四十三条 经办机构查处成员单位违规违约行为，依照协议规定所追回基金和处罚资金应返回医疗保险基金财政专户。报同级医保行政部门备案。
第四十四条 牵头医院对成员单位医保政策执行和服务协议履行情况应定期或不定期开展监督检查，发现成员单位发生违规违约行为的，应将相关线索和事实证据报送经办机构，经办机构核实后，按照服务协议条款进行处罚。
第四十五条 经办机构或牵头医院监督检查中发现的违规违约医疗机构不得参与年终医共体内医保结余资金分配。
第四十六条 经办机构要建立医共体风险联合防控机制，对预算、结算、拨付、考核、清算等各个环节存在的监管漏洞进行逐一排查，查找基金安全风险点，制定风险防控措施。
第十二章 附则
第四十七条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第四十八条 本办法自2021年1月1日起实施。原规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。
来源：六安市医疗保障局/医保中心
发布：2020-11-11