海南省 关于推进真实世界数据医保创新应用的若干意见

琼医保〔2023〕24号

各市、县、自治县医保局，省医疗保险服务中心：

真实世界数据，是指来自现实医疗环境的、传统临床试验以外的数据，其产生的真实世界证据能较为科学地反映实际诊疗中患者健康状况和医疗服务过程。真实世界数据创新应用作为重要的政策工具，可以更好地实现医保价值购买，对推动医保高质量发展具有重大意义。为推进真实世界数据医保创新应用工作，现提出以下意见。

一、明确总体要求

（一）指导思想

全面贯彻党的二十大和二十届一中全会精神，深入贯彻《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》有关要求，实现医保高质量发展，助力海南自由贸易港建设。

（二）基本原则

坚持“政府引导、多方参与，规划引领、先行先试，注重实效、政研结合”的原则，利用政策优势，广泛发动社会各类研究机构、专家团队参与真实世界数据医保创新应用研究；做好统筹规划，分步骤分阶段推动真实世界数据开发与应用；注重真实世界数据研究成果的应用实效，将其与医保业务有机融合，推动医保事业高质量发展。

（三）主要目标

到2025年，建立较为完善的真实世界数据医保创新应用政策体系、指导原则和技术标准，建成全省通用数字化监管网络，使真实世界数据创新应用成为药品价值评估、医疗服务价格管理、医保服务质量评价等医保业务中的重要政策工具，使非接触式智能监管成为医保基金监管主要手段之一。

二、强化创新应用

（四）构建适用于医保研究应用的真实世界数据库

通过对我省医保大数据、乐城真实世界数据等的研究与治理，构建适用于医保研究应用的医保真实世界数据库，并制定相关技术指导原则，统筹做好真实世界数据安全保障、管理、开发和使用。各市县医保部门应指导本辖区内医疗机构，按照数据库有关要求及时准确上传数据。

（五）推进真实世界数据在药品价值评估中的应用

药品价值评估主要包括医保药品目录调整、集采国谈药品评价以及中医药质量疗效评价等方面。自今年起，我省在开展民族药（如黎药）、中药饮片目录调整时，将选取具有代表性的药品作为试点，各市县要指导属地医疗机构或企业按要求提供真实世界数据和证据。各地要积极运用真实世界数据对有代表性的集采药、国谈药的临床现实价值进行评价，更好促进集采药、国谈药落地使用，也为相关政策制定、临床用药管理、质量监管等方面提供决策依据；要建立健全真实世界数据用于中医药质量疗效评价的指导原则、技术标准等，为中医药质量疗效评价提供新方法、新思路，破解中医药发展难题，为中医药更好传承创新，不断走向世界提供科学有力的政策工具和证据支撑。

（六）推动真实世界数据用于医疗服务价格管理

要积极运用真实世界数据对我省医疗服务项目开展评价，并将评价结果作为医疗机构新增医疗服务价格评审、医疗服务价格动态调整的主要指标。自今年起，各相关医疗机构在申请新增医疗服务收费项目时能按要求提供真实世界数据的，省医保将给予优先考虑。

（七）开展真实世界数据用于医保服务质量评价

各市县医疗保障局要对属地医保定点医疗机构开展基于真实世界数据的医保服务质量评价，将评价结果纳入定点医疗机构服务质量考核指标体系，与医保协议签订、质量保证金返还、医保报销比例确定等挂钩。各地要结合DIP/DRG支付方式改革，积极运用真实世界数据对定点医疗机构提供的服务质量进行考核，优化形成更加安全、有效、经济的病种/病组分组方案和费用支付标准。逐步把相关考核结果向社会公开，引导患者到服务质量更优、费用更加合理的医疗机构就医。

（八）推动非接触式监管成为医保基金监管的重要手段

要加强监管监测数据共享联动，建立统一监测预警体系和执法系统，形成立体协作监管体系。要推进医保大数据在非接触式基金监管中深度应用，提供更为精准、智能的违规决策断定依据，夯实医保监管业务基础。探索真实世界数据在医保基金监管领域的应用，通过真实世界数据研究把握DIP/DRG付费模式下监管工作运行规律，针对不同支付方式配置相应监管规则图谱知识模型，逐步建立健全DIP/DRG付费模式下的智能监管体系。

三、健全保障措施

（九）强化组织保障

各市县医保部门要提高真实世界数据在医保领域创新应用的意识，把推进该项工作纳入重要议事日程，推动本地区扎实开展真实世界数据医保创新应用工作。要加强领导，投入力量，科学安排，切实抓好组织落实。

（十）强化资金保障

各市县医保部门要进一步完善经费保障机制，把真实世界数据医保创新应用列入预算重点支付事项，持续稳定地加大投入力度，为真实世界数据医保创新应用工作正常开展提供相应经费保障。

（十一）强化督导考核

省医保部门将建立督导考核机制，明确工作责任，推动各项真实世界数据医保创新应用任务及时落地。对推动真实世界数据医保创新应用工作表现突出的市县，可在年终医保基金统收统支考核中予以加分。

（十二）强化宣传交流

充分利用报刊、杂志、广播、电视、网络等多种媒体形式，广泛宣传海南真实世界数据医保创新应用工作效果及典型经验，扩大海南作为真实世界医保创新应用“先行区”和“示范区”的影响力。各市县医保部门要充分动员辖区内医疗机构、医药企业等开展多层次宣传交流，营造真实世界数据医保创新应用的良好氛围。

海南省医疗保障局

2023年2月16日

来源：海南省医疗保障局/医保中心
发布：2023-02-16