南通市 关于落实医疗保障待遇清单制度调整相关医保政策的通知（2023年起施行）
通医保办发〔2022〕97号
各县（市、区）医疗保障局、财政局：
为贯彻落实《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）、《江苏省医疗保障局江苏省财政厅关于贯彻落实国家医疗待遇保障清单制度的实施方案》（苏医保发〔2021〕71号），结合我市实际，现将我市医疗保障相关政策调整明确如下：
一、职工医保
（一）提高职工医保住院医疗费用最高支付限额
1.统筹基金最高支付限额（基金支付的医疗费用最高支付限额）提高到30万元。
2.统筹基金支付比例：0元至10万元（含）、10万元至20万元（含）的费用段部分，不同等级医疗机构、在职人员和退休人员的基金支付比例均不变；新增费用段20万元至30万元（含）的部分，基金支付比例为80%。
3.因严重精神障碍长期住院治疗的，以及在医联体内上级定点医疗机构住院，再按规定由上级定点医疗机构转至基层定点医疗机构住院治疗的，统筹基金支付比例提高5个百分点，三级、二级、一级医疗机构最高分别不超过95%、96%、98%。
（二）将原职工大病医疗救助、大病保险归并整合为职工大额医疗费用补助
4.整合后，职工大额医疗费用补助待遇支付规定，按原职工大病保险待遇支付规定执行；原职工大病医疗救助、大病保险筹资方式、筹资标准不变，筹集的资金统一归入职工大额医疗费用补助。
（三）规范职工基本医疗保险缴费年限
5.用人单位职工依法办理退休手续或者灵活就业人员达到法定退休年龄后，参加职工医保的累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到男25年以上（含25年），女20年以上（含20年）的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，享受退休人员职工医保待遇。具体实施时间和过渡规定，待江苏省医疗保障条例颁布后，另行依法制定并组织实施。
（四）调整灵活就业人员缴费方式
6.灵活就业人员基本医疗保险费由参保人员个人按月缴纳。
二、居民医保
7.提高居民医保最高支付限额。将居民医保住院基金最高支付限额调整到30万元。调整后，住院费用分段“20万元至30万元（含）的部分”的基金支付比例，成年居民（老年居民）60%、学生未成年人70%，其中：因严重精神障碍长期住院治疗的，以及在医联体内上级定点医疗机构住院，再按规定由上级定点医疗机构转至基层定点医疗机构住院治疗的，基金支付比例提高5个百分点。
三、其他不予支付的范围
8.调整医保基金其他不予支付的范围。基本医疗保险参保人员发生的下列费用，医保基金不予支付：
（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的；
（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
本通知自2023年1月1日起施行。以前有关规定与本通知规定不符的，按本通知规定执行。国家和省有新规定的，从其规定。
南通市医疗保障局
南通市财政局
2022年12月30日
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来源：南通市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-30