关于印发《大连市职工基本医疗保险普通门诊统筹支付管理办法（试行）》的通知
大医保发〔2022〕85号
市局各直属分局，医疗保障经办机构，各有关单位：
现将《大连市职工基本医疗保险普通门诊统筹支付管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
大连市医疗保障局
2022年12月30日
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大连市职工基本医疗保险普通门诊统筹支付管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，加快建立高效管用的医保支付机制，按照国家及省、市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市医疗保险经办机构与统筹区域内基本医疗保险定点医药机构（以下简称定点单位）结算我市职工普通门诊统筹医疗费用工作。
第三条 参保人员医疗保险待遇不受本办法影响。
第四条 本市职工基本医疗保险门诊统筹定点单位开展的门诊统筹医药服务（含外配电子处方），实行基金预算管理下的病种付费、门诊病例分组（APG）点数法付费等相结合的复合式支付方式。未使用统筹基金的门诊（或购药）费用不在本办法结算管理范围。
第二章 基金预算管理
第五条 职工基本医疗保险普通门诊统筹基金实行预算管理（以下统称“门诊统筹预算基金”）。门诊统筹预算基金由医疗保险经办机构，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合个账改革筹集资金及归并入普通门诊统筹待遇的原门诊规定病种、原基层普通门诊统筹、门诊手术等并入基金，综合确定首年门诊统筹预算基金。今后年度根据基金筹资水平、参保及就诊人群变动、待遇标准等政策调整、医疗费用消耗等因素合理编制、合理调整。
第六条 门诊统筹预算基金涵盖我市职工医保参保人员在统筹区内门诊统筹定点单位发生的符合规定的普通门诊统筹医药服务（含外配处方）及按规定办理长期异地居住备案的参保职工在备案地发生的符合规定的普通门诊统筹医药费用。
第七条 预留风险调剂金。按本市统筹区域内可用普通门诊统筹基金预算总额（即扣除长期异地居住备案人员普通门诊统筹基金预算）的10%-15%提取普通门诊统筹风险调剂金，主要用于基金运行风险防范和定点单位普通门诊统筹医药费用年终清算。
第三章 付费单元
第八条 建立与普通门诊统筹保障相适应的付费机制，大力推进标准化大数据应用，根据不同医疗服务特点，完善门诊按病种、按病例分组（APG）等基本付费单元。
第九条 门诊病种付费管理的病种范围、病种支付标准等，由市医疗保障行政部门另行制定发布。
第十条 门诊病种付费以外的医疗费用，采取门诊统筹基金预算管理下，门诊按病例分组（APG）点数法付费（以下统称“APG点数法付费”）。
根据临床过程、资源消耗等相似程度，形成全市统一的门诊病例分组。具体分为手术操作APG组、内科诊断APG组和单列支付APG组3大类。
以手术操作治疗为主的病例归入手术操作APG组，病例中含有多个手术的，根据手术等级、诊断相关性等情况，分为主要手术操作APG和次要手术操作APG。
以内科药物治疗为主的病例归入内科诊断APG组，病例中含有多个诊断的，根据诊断与对应的药品，分为主要诊断APG和次要诊断APG。
对于门诊急诊抢救未入院及需额外补偿的特殊药品等特殊保障病例归入单列支付APG组。
第十一条 结合诊疗服务能力和分级诊疗要求，对医疗机构之间治疗成本存在明显差异的，根据历史数据合理设定相关病组及细分组差异系数。对费用差异较小，基层医疗机构普遍开展的APG组，不设差异系数，实行同病同城同价。
对存在费用转移、过度诊疗等基金支出风险的APG组，设定总量控制组。总量控制组结合政策运行适时调整。
第十二条 APGs细分组、基准点数、差异系数、总量控制组等要素按年度动态调整，另行发布。
第十三条 同一参保人在一个治疗周期内，同一医疗机构相同主诊断的多个结算病例（含外配电子处方），合并作为1个病例管理。APG点数法付费病例，门诊一个治疗周期暂定为1 天。
第十四条 点数、点值、差异系数计算。
（一）APGs组基准点数采用历史数据法计算确定，按年度集中动态调整。
APGs组基准点数=该APGs组例均总费用÷门诊全部APGs组病例例均总费用×100（计算结果保留4位小数）
APGs组结算点数=该APGs组基准点数×差异系数
（二）差异系数根据各级医疗机构历史服务量及医疗费用消耗等因素综合确定。
（三）月度预付点值=〔当月门诊APG点数付费预算额+（当月门诊APG点数付费病例总费用-当月门诊APG点数付费基本统筹基金发生额）〕÷当月实际核拨全部APG病例总结算点数
第十五条 异常病例结算管理：
（一）低倍病例：总费用低于所属APGs组均值×下限界值的，为低倍病例。按实际发生费用折算点数。
（二）高倍病例：总费用高于所属APGs组均值×上限界值的，为高倍病例。高出部分按实追加相应点数。
（三）下限界值为0.35；上限界值为2.5。
（四）未入组病例：因定点单位门诊诊疗信息未及时上传或上传数据质量问题等原因导致无法正常入组病例。未入组病例按实际发生额的80%折算点数予以结算。
第十六条 定点单位应严格执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等医保信息业务编码标准。严格执行门诊病历书写要求，规范、准确、及时上传疾病诊断、医药服务项目明细、收费价格等诊疗信息。
第四章 APG点数法结算
第十七条 按照“预算管理、点数赋值、按月预结、年终清算”的方式进行点数分值付费。
第十八条 建立医疗保险服务质量保证金（以下简称“质保金”）。医疗保险经办机构与普通门诊统筹定点医疗机构按月结算门诊APG点数医疗保险费用时，按应支付额的5%预留质保金。即预拨比例为95%。
第十九条 月度预算。改革初期可按年度门诊统筹预算基金总额按月折算，逐步探索按月度门诊费用波动规律确定。
第二十条 医疗机构月度预结算。定点单位须在每月8日（法定节假日顺延）前完成上月普通门诊统筹医疗费用对账工作。未在规定时限完成对账的，以对账结束时点已上传医保系统的门诊数据作为月度结算依据。各定点医疗机构月度门诊APG结算基金总额公式如下：
定点医疗机构月度门诊APG结算基金总额=（该机构月度全部APG病例核拨总点数×月度预付点值-该机构月度全部APG病例个人承担医疗费用总额-该机构月度全部APG病例门诊外配处方基本统筹基金结算总额）×95%
个人承担医疗费用包括个人自费及按规定由基本医疗保险统筹基金报销后剩余的个人自付医疗费用（下同）。
第二十一条 门诊外配处方基本统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与配药定点药店按项目结算。门诊外配处方费用计入处方医疗机构APG点数计算范围。
第二十二条 年终清算
（一）点值清算
1.年度清算点值=〔当年门诊APG点数付费预算额+（当年门诊APG点数付费病例总费用-当年门诊APG点数付费基本统筹基金发生额）〕÷年度实际核拨全部APG病例总点数
2.医疗机构年度门诊APG点数结算总额=（该机构年度全部APG病例核拨总点数×年度清算点值-该机构年度全部APG病例个人承担医疗费用总额-该机构年度全部APG病例门诊外配处方基本统筹基金结算总额）×95%
医疗机构年度APG点值清算拨付基金额＝该机构年度门诊APG点数结算总额-年度累计已拨付APG病例结算总额
年度点值清算拨付金额为正值时，表示增补差额；为负值时，表示核减差额。
（二）APG点数质保金返还。根据普通门诊统筹年终考核结果，拨付质保金。扣减的质保金归入统筹基金。
（三）激励约束机制。年终清算时，按照收支平衡、略有结余的原则，在分析、厘清超支和结余原因的基础上，由医疗保障行政部门组织另行制定“合理结余、合理超支”清算方案。
第二十三条 长期异地居住人员职工普通门诊统筹医疗费用按异地就医有关规定结算，不纳入本地年终清算范围。
第五章 监督考核
第二十四条 各级医疗保障行政部门和医疗保险经办机构要按各自职责，加强对普通门诊统筹付费改革工作的组织实施和医保基金使用的监督管理工作，建立健全适应门诊共济改革特点的监管体系，依法依规严肃处理违法违规行为，防范医保基金运行风险。
第二十五条 医疗保障部门要加强定点医疗机构医保医师管理，对其服务能力，服务质量进行考核，考核结果与信用评价挂钩。定点医疗机构医保医师考核情况可综合运用于普通门诊统筹定点医疗机构年度清算、定点退出、分级监管等方面。
第二十六条 结合门诊付费方式改革需求，完善信息平台建设，加强对定点单位运行数据的分析和日常管理。优化经办流程，提升经办管理能力。
第二十七条 完善定点单位考核机制，将数据上传质量、对账及时性、协议履行、门诊医疗费用变化、门诊人次人头比、门诊患者个人负担比例等指标纳入考核范围。
第二十八条 定点单位要严格落实医疗管理主体责任，建立健全内部管理制度，规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，严格控制医疗费用不合理增长。要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设,重视医疗基础信息管理，规范门诊病历管理，提高病历质量。及时、准确地上传就诊病人医疗费用明细等业务数据。
第六章 附则
第二十九条 本办法自2023年1月1日起执行。其中，2023年1月为APG点数付费过渡期，当期暂按项目付费，年终一并清算。2月起，每月按APG点数付费管理规定进行月度结算。
来源：大连市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-30