关于印发《海南省医疗保障基金追回流程管理办法》的通知

琼医保〔2022〕268号

各市、县、自治县医保局、财政局、医保中心，定点医药机构：

根据我省医保基金统收统支管理工作需要，为规范我省定点医药机构违法违规使用医疗保障基金的追回工作，明确追回基金的认定、退缴等流程，做好医保基金的统一管理，现将《海南省医疗保障基金追回流程管理办法》印发给你们，请遵照执行。

海南省医疗保障局

海南省财政厅

海南省医疗保险服务中心

2022年11月3日

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海南省医疗保障基金追回流程管理办法

第一章 总则

第一条 为规范我省医保基金监管工作中追回基金的认定、退缴等方面的流程管理，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144号）、《海南省基本医疗保险基金统收统支管理暂行办法》、《海南省医疗保障、工伤保险定点医疗机构服务协议（2022年版）范本》（琼医保〔2022〕76号）等规定，结合我省实际，特制定本暂行办法。

第二条 本办法所称基金，指城镇从业人员基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险等基本医疗保险基金（以下统称为“医保基金”）。

第三条 定点医药机构，指与医保经办机构签订医保协议的定点医疗机构和定点零售药店。

第四条 医保行政部门及经办机构（以下统称为“医保部门”）依法监管纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和费用支付，对定点医药机构违法违规情形所造成的基金损失予以追回。

本办法所称追回基金损失是指定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，使用医疗保障基金行为已经发生且该行为所涉及的医保基金已完成预拨付或结算。

巡视巡察、审计监督、财政监督及其他方面的外部监督部门依法依规认定的应追回基金或发现问题线索移交医保部门处理查实的应追回基金，参照本办法规定追回。

第五条 医保行政部门作出行政处罚的罚款、没收的违法所得依法上缴财政国库，按照“收支两条线”进行管理，存放于各级财政非税账户，作为当地非税收入。

第六条 被追回医保基金管理应遵循“依法依规、流程规范，足额完整、专款专用，应追必追、及时归集”的原则。

第二章 基金追回的认定

第七条 医保部门通过以下监管行为追回的医保基金适用本办法：

（一）日常监管检查；

（二）飞行检查、专项监管检查；

（三）委托第三方开展的监管检查；

（四）根据群众举报及有关方面移交违法违规线索，组织开展的专案核查；

（五）日常协议管理中发现违规情形，需要定点医药机构退款的；

（六）其他监督检查行为。

第八条 医保部门应根据监督检查结果，依法依规作出书面处理决定，出具《医疗保障基金监管追缴通知单》（以下简称《通知单》）追回医保基金。

第九条 追回医保基金的《通知单》（一式三份），由各级医保局制发，一份送至被监管查处的定点医药机构，一份转发同级医保经办机构，一份留底备查。市县医保局应于每月5日前将上月医保部门应追回的基金明细汇总表（见附件1）报送省医疗保障局，同时抄送省医疗保险服务中心。

第十条 按照“应追必追、及时足额、完整归集”的要求，《通知单》原则上应明确单位名称、基金的险种、追回金额、退缴时限、基金退缴接收账户（账户名称、账号、开户行）、联系人及联系方式等信息。

第三章 基金退缴及使用

第十一条 定点医药机构接到《通知单》后，应按时足额将应追回的医保基金退缴至指定的医保基金省级支出户，在退款备注中写明退款原因，在退款后2个工作日内将缴款凭证复印件送达至出具《通知单》的医保部门。

第十二条 被追回的基金，原则上按缴入账户的入账年度统一归集进入医保基金省级支出户，省级经办机构要及时完成上缴。追回的基金按照医保统筹基金规定用于待遇支出，专账管理、专款专用，不得用于弥补医保部门工作经费开支或挤占挪用于其他方面支出。

第十三条 追回的医保基金可确定属于大病保险基金的，应全额退回大病保险基金，不能确定为大病保险基金的，应全额退回城乡居民基本医疗保险基金。

第十四条 各级医保部门应切实承担起医保基金监管责任，将定点医药机构退回基金情况纳入医保基金监管、医保诚信体系、定点医药机构考核的重要内容。对无故、恶意拖延，未能及时、足额退回基金的定点医药机构，按相关法律法规予以处理。

第四章 附则

第十五条 参保人违法违规应追回基金的，参照本办法追回。

第十六条 定点医药机构自查自纠等内部监督发现并主动申请退回的基金，由接收申请的医保部门参照本办法办理。

第十七条 本办法由海南省医疗保障局、海南省财政厅、海南省医疗保险服务中心负责解释。

第十八条 本办法从印发之日起施行。国家出台相关规定的，从其规定执行。

来源：海南省医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-03