新疆兵团 关于建立兵团职工基本医疗保险调剂金制度的实施意见

各师市、院（校），兵团机关各部门、各直属机构：

为进一步提高职工基本医疗保险（以下简称职工医保）基金统筹层次，充分发挥职工医保基金的互助共济功能，推动兵团医疗保障事业高质量发展，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《兵团党委、兵团关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（新兵党发〔2021〕8号）等规定，结合兵团实际，制定本实施意见。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，围绕建立健全更加公平可持续的医疗保障体系，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，加快建立职工医保调剂金制度，逐步提升职工医保基金互济功能和使用效益，促进职工医保制度高质量可持续发展。

二、基本原则

（一）积极稳妥，分步推进。在巩固完善职工医保基金师市级统筹的基础上，建立职工医保调剂金制度，并逐步过渡到职工医保基金统收统支的兵团级统筹模式。

（二）合理调节，均衡负担。通过建立职工医保调剂金制度，合理均衡各师市间基金负担，发挥职工医保基金的互助共济功能，增强基金抗风险能力。

（三）统一政策，促进公平。在职工医保制度基本统一的基础上，进一步规范各师市职工医保缴费比例、缴费基数等政策，缩小师市间医保待遇差别，促进全兵团医保政策的统一。

（四）分级管理，强化责任。建立职工医保调剂金管理工作考核机制，落实师市主体责任，坚持基金统筹调剂、分级经办、各负其责。

三、主要内容

（一）建立职工医保调剂金。职工医保调剂金按各师市上年度职工医保基金征缴收入的一定比例计提。本实施意见所指职工医保基金含生育保险基金，不含个人账户基金。

（二）统一基金预决算管理。提高基金预算的科学性，各师市医疗保障经办机构会同税务部门按有关规定编制年度职工医保基金预决算草案，经同级医疗保障部门审核汇总，报同级财政部门审核后，由财政部门会同医疗保障部门、税务部门联合报师市审定。审定后的基金预决算分别报上一级财政部门、医疗保障部门、税务部门。加强预算执行力，兵团、师市医疗保障经办机构要严格按照审定的预算和规定的程序执行，并定期向同级财政、医疗保障、税务部门报告预算执行情况。加强预算执行监督，强化基金预算的严肃性和硬约束。

（三）统一责任分担机制。实行职工医保调剂金制度前，各师市滚存结余的职工医保基金仍留存本师市；各师市发生的职工医保基金应付未付定点医药机构医疗费用，应由各师市基金支付，各师市基金不足以支付的，由参保地财政负责清偿。实行职工医保调剂金制度后，各师市职工医保基金当期结余仍留存本师市；当期收支缺口，由本师市历年滚存结余基金和调剂金按比例弥补，本师市历年滚存结余基金不足的，由参保地财政补足。

（四）统一缴费标准和待遇水平。各师市缴费标准及待遇水平继续按照兵团现行有关政策规定执行。兵团医疗保障部门将会同财政等有关部门进一步统一调整相关政策。

（五）统一经办管理和信息系统。完善兵团职工医保经办服务规程，建立统一的经办管理服务规范，实现兵团职工医保经办标准化、规范化、信息化管理。建立和完善兵团医疗保障信息系统，实现数据兵团级集中管理、业务财务无缝对接、全兵团实时联网经办和一体化监管监测。积极推进与人社、税务、财政、统计、民政、公安、卫生健康、市场监管、银行等部门信息系统互联互通，实现系统互联、业务互通、数据共享，提高医疗保险精细化管理和便利化服务水平。

（六）建立考核评价机制。建立职工医保调剂金管理工作考核评价机制，将基金预算、参保扩面、基金征缴、财政补贴、待遇支付、经办服务、控费管理、基金监管等执行情况，纳入兵团对各师市的绩效考核评价体系，督促各师市落实主体责任。具体考核办法由兵团医疗保障部门会同财政部门制定。

四、保障措施

（一）加强组织领导。实施职工医保调剂金制度是深化医疗保障制度改革的重要内容，事关人民群众健康福祉。各师市、各有关部门要提高政治站位，统一思想认识，充分认识这项工作的重要性、复杂性和艰巨性，加强协调配合，形成工作合力，强化工作措施，确保职工医保基金可持续。

（二）明确工作职责。兵团医疗保障部门负责牵头职工医保调剂金政策的制定及相关工作的组织实施，会同财政、卫生健康等相关部门建立健全职工医保基金安全防控机制；配合财政、税务部门开展职工医保基金预决算编制；对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理，及时掌握兵团职工医保制度运行情况。

兵团财政部门负责牵头开展职工医保基金预决算，做好职工医保基金财政专户管理。

兵团卫生健康部门负责执行医疗机构、医疗服务行业管理相关法律法规，规范医疗服务行为，合理检查，合理用药，严格控制医疗费用不合理快速增长。

兵团审计部门负责依照国家有关规定对医保基金运行情况进行审计监督。

税务部门负责征缴工作，负责配合做好基金预决算编制与执行。

各师市要切实承担起职工医保调剂金工作及相关政策在属地落地实施的主体责任，其医疗保障、财政、卫生健康、人社、审计、税务等有关部门按照各自职责负责做好参保扩面、基金征缴、基金预算、财政补贴、控费管理等各项工作任务。

（三）加强基金监管。医疗保障部门要依法监管纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。对医疗保障经办机构、定点医药机构、协议管理医务人员、参保人员遵守医疗保障法律法规等情况实施监管。医疗保障经办机构要加强内控制度建设，建立运作规范、管理科学、监控有效、纠错有力的内控体系，对医保经办各项业务、各个环节、各个岗位进行全过程监督。推进智能监控系统建设，建立全程、实时、智能、精确的医疗保障监控体系，推动医疗保障监管从事后向事前、事中前移，监管触角从定点医药机构向协议管理医务人员延伸，确保医保基金安全。

五、执行时间

本实施意见自2023年1月1日起施行。各师市在执行过程中遇有重大问题，及时报告兵团医疗保障局和兵团财政局。

2022年11月14日

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附件:兵团职工基本医疗保险调剂金管理使用办法（试行）

第一条 为充分发挥兵团职工基本医疗保险统筹基金（以下简称职工医保基金）的互济功能，确保兵团职工医保基金调剂工作顺利进行，制定本办法。

第二条 本办法所指职工医保基金含生育保险基金，不含个人账户基金。本办法所称职工医保调剂金（以下简称调剂金）是职工医保基金的组成部分，由基础调剂金和附加调剂金两部分组成。本办法适用于调剂金的筹集、使用与管理。

第三条 调剂金存入兵团医疗保险基金财政专户，分账核算，专款专用。

第四条 基础调剂金由兵团财政补助资金构成。采用因素分配法，综合考虑各师市参保人群情况、基金运行情况、地域因素以及医疗保险政策贯彻实施情况等相关因素占比权重，由兵团医疗保障局拟定分配方案，经兵团财政局审核后按程序下拨各师市。

第五条 附加调剂金的提取综合考虑地域因素及基金支出增长因素，按照上年度基金决算职工医保基金征缴收入的一定比例提取。

（一）地域因素附加调剂金提取。第一、二、三、十四师等南疆师市按4.5%提取，其它师市按5%提取。

（二）基金支出增长因素附加调剂金提取。根据各师市上年度基金决算职工医保基金支出增长率（不包含上解调剂金支出）超过兵团职工医保基金支出平均增长率一定比例提取。具体办法：

师市上年度职工医保基金支出增长率高于（含等于）兵团职工医保基金支出平均增长率5%的，按1%的比例提取基金增长因素附加调剂金；在此基础上，支出增长率每增加一个百分点（小数四舍五入），附加调剂金提取比例增加0.2个百分点，提取比例不设上限。

兵团职工医保基金支出平均增长率=（本年兵团职工医保基金支出-上年兵团职工医保基金支出）/上年兵团职工医保基金支出

师市职工医保基金支出平均增长率=（本年师市职工医保基金支出-上年师市职工医保基金支出）/上年师市职工医保基金支出

（三）附加调剂金提取原则。本办法实施第一年按基准比例只提取地域因素附加调剂金，次年开始提取基金支出增长因素附加调剂金。师市在本办法实施自第二年开始若当期没有赤字，则地域因素附加调剂金提取比例下降2个百分点。当附加调剂金的累计结余额达到兵团上年度职工医保基金征缴收入的15%时，暂停提取附加调剂金。

第六条 附加调剂金用于各师市职工医保基金当期出现缺口的补贴，缺口资金为职工医保当期收入减去职工医保当期支出为负数的金额。

（一）职工医保当期收入。职工医保当期收入不包含当年上级补助附加调剂金收入，其余收入全口径计算；

（二）职工医保当期支出。职工医保当期支出不包含当年上解调剂金支出，其余支出全口径计算。

第七条 兵团医疗保障局会同兵团财政局每年对上年度出现职工医保基金缺口且符合申请附加调剂金条件的师市进行调剂。同时具备下列条件的，可申请附加调剂金补贴：

（一）完成年度职工医保费征缴预算85%（含85%）以上的;

（二）职工医保基金当期出现缺口的;

（三）按规定及时足额上解附加调剂金的;

（四）严格按国家和兵团有关规定管理使用职工医保基金，无擅自增加支出项目和提高待遇支付标准，以及挤占挪用基金等行为的；

（五）经兵团考核评定符合附加调剂金申请资格的。

第八条 各师市医疗保障经办机构应于每年4月底前将附加调剂金申请报送兵团医疗保障经办机构，在规定时间内未报送的视同放弃。兵团医疗保障经办机构负责根据各师市报送的附加调剂金申请，核定当年应下拨的附加调剂金金额报兵团医疗保障局、兵团财政局审核，兵团医疗保障局会同兵团财政局审核后于每年5月下达各师市。

第九条 剔除政策调整等特殊因素，各师市职工医保基金当期出现缺口时，由附加调剂金和本师市历年滚存结余基金按比例弥补。完成征缴预算95%（含95%）以上的师市可全额申请附加调剂金，具体办法：

（一）各师市职工医保基金当期缺口低于或等于其上年度地域因素附加调剂金上缴额的部分，由附加调剂金全额补贴。

（二）各师市职工医保基金当期缺口超过其上年度地域因素附加调剂金上缴额但低于上年度地域因素附加调剂金上缴额300%的部分，根据各师市在职退休比，即：在职退休比≤1、1<在职退休比≤1.5、1.5<在职退休比≤2、2<在职退休比≤2.5、2.5<在职退休比≤3，由附加调剂金和各师市历年滚存结余基金分别按9﹕1、7﹕3、5﹕5、3﹕7、1﹕9的比例进行补助，在职退休比>3的由各师市历年滚存结余基金全额负担。

（三）各师市职工医保基金当期缺口超过上年度地域因素附加调剂金上缴额300%的部分，由各师市历年滚存基金全额负担。

（四）师市历年滚存结余基金不足或没有历年滚存结余基金的，由参保地财政补足。

第十条 各师市职工医保基金自完成征缴预算95%的比例每降低一个百分点，相应调减可申请附加调剂金总额的5%，完成征缴预算85%以下的师市不得申请当年附加调剂金。

第十一条 兵团职工医保附加调剂金滚存结余基金不足以支付当年各师市申请下拨的调剂金总额时，按照各师市申请额度占比权重进行调减。

第十二条 附加调剂金原则上每年调剂一次，无特殊原因，不能再次申请调剂。

第十三条 各师市职工医保基金当期出现缺口时，因不具备申请附加调剂金条件而无法申请附加调剂金补贴且无滚存结余基金的，其缺口由参保地财政补足。

第十四条 建立灵活高效的调剂金调整机制，兵团授权兵团医疗保障局、兵团财政局根据调剂金使用情况，适时调整调剂金上解、下拨等规定，并联合发文实施。

第十五条 本办法由兵团医疗保障局、兵团财政局负责解释。

第十六条 本办法自2023年1月1日起施行。

新疆生产建设兵团办公厅

2022年11月25日印发

来源：新疆生产建设兵团医疗保障局
发布：2022-11-14