关于印发《襄阳市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》的通知
襄政办发〔2022〕43号
第一章 总则
第一条 为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，落实省委、省政府和市委、市政府工作要求，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号），经市人民政府同意，结合我市工作实际，制定本办法。
第二条 建立健全全市统一规范的医疗救助制度，坚持聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，进一步夯实医疗救助托底保障功能，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，确保困难群众基本医疗有保障。
第三条 重特大疾病医疗保险和救助坚持政府主导、部门协作；应保尽保、保障基本；尽力而为、量力而行；公开、公平、公正、便民。
第二章 救助对象范围
第四条 重特大疾病医疗保险和救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难参保职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助，各类医疗救助对象根据相关规定实行动态管理：
（一）城乡特困人员、孤儿为一类医疗救助对象；
（二）城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口为二类医疗救助对象；
（三）城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）为三类医疗救助对象。
（四）因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员为四类医疗救助对象。
第五条 因病致贫重病患者是指申请身份认定前12个月累计自负医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的100％，且家庭财产符合当地规定，难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员（不含前三类医疗救助对象）。因病致贫重病患者认定程序和财产标准与认定城乡低保边缘家庭成员保持一致，救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月有效。
第三章 救助申请认定
第六条 建立健全依申请医疗救助帮扶机制，规范申请程序，畅通申请渠道，增强救助的时效性。已认定为医疗救助对象的，一类、二类医疗救助对象直接获得医疗救助，三类、四类医疗救助对象依本人申请获得医疗救助。
第七条 实施医疗保障对象医疗费用信息动态监测。医保部门将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50％的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100％的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门。经乡村振兴或民政部门核定为医疗救助对象的，医保部门要分类及时落实医疗救助保障措施，其他部门按规定给予救助。
第四章 救助待遇水平
第八条 困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。灵活调整医疗救助对象参保缴费方式，纳入参保资助范围且核准身份信息的医疗救助对象，不设置待遇等待期，确保其及时参保、应保尽保。
第九条 全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策。资助对象参加城乡居民基本医保同时符合多种参保资助政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。
（一）一类医疗救助对象：按城乡居民基本医保年度个人缴费标准给予全额资助；
（二）二类医疗救助对象：按城乡居民基本医保年度个人缴费标准90％比例给予定额资助；
（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内按城乡居民基本医保年度个人缴费标准50％比例给予定额资助。
（四）巩固拓展脱贫攻坚成果过渡期内（以下简称过渡期内）未纳入乡村振兴部门监测范围的稳定脱贫人口实行参保资助渐退政策，2023年、2024年分别按2021年个人缴费资助标准的50％和30％给予定额资助，自2025年开始不再享受参保资助政策。
第十条 按照“先保险后救助”的原则，市域内全体城乡居民参保人员享受统一的基本医保待遇。城乡居民大病保险对一类、二类医疗救助对象实施大病保险起付线降低50％、报销比例提高5％、取消封顶线的倾斜支付政策。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入医疗救助保障范围。对参保后待遇享受期内，经基本医保、大病保险等支付后，政策范围内个人自付医疗费用负担仍然较重的医疗救助对象，按规定及时予以救助，实现梯次减负。困难群众具有多重特殊身份属性的，按就高不重复原则给予救助。
第十一条 医疗救助包括门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助。医疗救助对象参加基本医疗保险后，一个年度内在定点医药机构发生的，符合基本医疗保险的住院医疗费用和门诊慢特病病种范围（含双通道药品等）规定的医疗费用，经基本医保、大病保险支付后，符合规定的个人自付部分给予医疗救助。一类医疗救助对象按100％比例救助；二类医疗救助对象按70％比例救助；三类医疗救助对象按60％比例救助；四类医疗救助对象按50％比例救助。一类、二类医疗救助对象，不设置起付标准；三类医疗救助对象起付标准为3000元（过渡期内纳入监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口医疗救助年度内起付标准按2000元执行）；四类医疗救助对象起付标准为7000元。医疗救助年度限额8万元，门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用年度医疗救助限额。
第十二条 实施倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用超过7000元以上的部分，且有返贫致贫风险的人员，经资格申请、审核程序，一类、二类医疗救助对象按70％的比例给予倾斜救助；三类、四类医疗救助对象按60％的比例给予倾斜救助。倾斜救助年度救助限额5万元。过渡期内农村低收入人口继续按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。
第十三条 因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众，经相关部门核定为医疗救助对象后，依本人申请其身份确定前12个月内在定点医疗机构规范就医发生的医疗费用经基本医保、大病保险报销后，政策范围内自付费用在10000元以上部分按60％给予年度内一次性医疗救助，救助限额5万元（此限额纳入医疗救助年度限额计算范围），由县级医疗保障经办机构按规定流程办理。
第五章 经办管理
第十四条 完善医疗救助服务事项清单，规范医疗救助经办管理服务规程，做好医疗救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务工作。依托全国统一的医疗保障信息平台，加强数据归口管理。医疗救助对象住院费用实行三重制度综合保障“一站式”直接结算、“一窗口”办理，确保各类符合医疗救助条件的困难群众能及时享受待遇。
第十五条 加强部门间工作协同，做好社会救助经办服务与医疗救助经办服务的全面对接，简化优化困难群众医疗救助资格申请、待遇审核、救助金给付流程，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈等工作。
第十六条 按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和医疗服务项目，严控不合理费用支出，促进合理就医。规范医疗服务行为，医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目费用按国家和省有关基本医保支付范围执行，除国家和省另有明确规定外，各地不得擅自扩大医疗救助费用保障范围，严厉打击侵害救助对象权益和骗取医保基金的违法违规行为。经基层首诊转诊的一类、二类医疗救助对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构住院，持有效证件办理入院手续，实行“先诊疗后付费”，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。做好医疗救助对象异地安置和异地转诊登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。进一步规范医疗救助对象合理转诊，未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。
第六章 组织保障
第十七条 襄阳市人民政府负责统筹全市医疗救助工作，根据国家和省有关规定，制定本地区统一的医疗救助具体政策，规范医疗救助保障范围，合理确定保障标准，统一医疗救助工作流程；将医疗救助情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医保工作绩效评价，确保各项工作落实到位。县（市、区）人民政府、开发区管委会负责实施本地区医疗救助工作，加强医疗保障、参保缴费、社会救助、职工互助、经办服务、救助资金的统筹协调，指导乡镇（街道）做好医疗救助工作。乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内参保动员、医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第十八条 部门之间加强沟通协调、信息共享，形成工作合力，做好参保动员和个人缴费参保资助等工作。医保部门统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，抓好医疗保障政策的落实。民政部门做好城乡特困人员、孤儿、低保对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象认定工作，做好低收入人口的监测；及时更新对象信息，与相关部门做好信息共享工作，支持慈善机构开展医疗救助。财政部门按规定做好医疗救助资金投入保障和监督管理工作。卫生健康部门要指导医疗机构落实“先诊疗、后付费”“一站式服务、一票制结算”、医疗费用控制等规定，加强医疗机构的行业管理，进一步规范医疗服务行为。税务部门做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门做好农村易返贫致贫人口认定、监测和信息共享工作。工会做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶工作。退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认工作。残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认工作，及时更新对象信息，与相关部门做好信息共享工作。红十字会参与临时人道救助等工作。审计部门负责对医疗救助资金管理、使用及相关政策措施落实情况依法独立行使审计监督权。
第十九条 在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定。落实医疗救助投入保障责任，加强医疗救助资金投入力度，强化市县事权责任和县级财政托底保障。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助基金使用效率和抗风险能力。
第二十条 加强基层医疗保障经办队伍建设，根据参保人数和医疗救助对象人数，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，实现市、县、乡、村全覆盖，做好相应保障。加强医疗保险和救助业务能力培训及政策宣传，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。
第二十一条 发挥慈善救助补充功能。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病、罕见病救助项目，参与重特大疾病医疗救助，发挥补充救助作用。根据经济社会发展水平和各方承受能力，整合医疗保障、社会救助、慈善救助、商业保险等资源，实施分层分类帮扶和综合保障。
第七章 附则
第二十二条 根据医疗救助基金支撑能力和重特大疾病保障情况，市医保部门会同市财政部门可对医疗救助起付标准、救助比例、救助限额等适时进行调整，报市人民政府批准后实施。
第二十三条 本办法自印发之日起施行，有效期五年。我市2022年9月1日起至本办法施行前发生的相关医疗救助事项可参照本办法执行。本办法施行后，我市已出台的有关医疗救助规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家、省出台新规定的，从其规定。
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来源：襄阳市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-23