关于印发《襄阳市城乡居民大病保险实施方案》的通知
襄政办发〔2022〕42号
为完善我市城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度，健全多层次医疗保障体系，切实减轻城乡居民高额医疗费用负担，有效缓解因病致贫、因病返贫问题，根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《湖北省医疗保障局湖北省财政厅国家税务总局湖北省税务局转发〈国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知〉的通知》（鄂医保发〔2019〕44号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。
一、保障对象
大病保险的保障对象为：参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的人员。
二、保障范围
大病保险严格执行国家医保规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围。参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的医疗费用，经城乡居民医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予支付。
三、筹资机制
（一）筹资标准。大病保险筹资标准最高不超过上一年度城乡居民基本医保人均筹资标准的10％，具体标准由市医疗保障部门提请市政府审批后执行。
（二）资金来源。大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，参保居民个人不缴纳大病保险费。
（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。
（四）资金管理。大病保险基金实行统收统支，由市财政部门建立大病保险基金专账，独立核算、专款专用。市医保经办机构按各县（市、区）、开发区参保人数和当年大病保险人均筹资标准，核算当年大病保险归集资金额度，并报经市医疗保障和财政部门确认后，将大病保险资金从城乡居民医保基金市级财政专户，划拨至大病保险资金市级财政专户，各县（市、区）、开发区分账核算，按大病归集金额同步做好账务处理。市医保经办机构根据合同约定按季度分期分批提出用款计划申请，经市医疗保障部门审核同意后，按规定办理拨付手续，将大病保险资金分期拨付给承办大病保险的商业保险机构。
四、保障水平
（一）起付标准。城乡居民大病保险起付线为1.2万元，特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50％，以后根据省级规定适时调整。起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。
（二）支付比例。一个保险年度内，参保居民符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额超过起付线以上3万元（含）以下部分支付60％；3万元以上10万元（含）以下部分支付65％；10万元以上部分支付75％；特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口分段报销比例提高5个百分点。参保居民大病保险年度最高支付限额30万元，特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口不设最高支付限额。
一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。
五、就医和结算
（一）就医管理。大病保险定点医疗机构与城乡居民医保定点医疗机构一致。大病保险的就医与转诊按城乡居民医保管理规定执行。
（二）费用结算。大病保险费用与城乡居民医保同步结算。参保居民出院时支付应由个人自负部分的费用，涉及大病保险的其余医疗费用由承办大病保险的商业保险机构与定点医疗机构按月结算。
六、承办服务
（一）招标选定承办机构。大病保险采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办，根据确定的起付标准、报销范围、支付比例、封顶线以及就医、结算管理等基本政策要求，市医疗保障部门依法公开统一招标，选定商业保险机构承办大病保险业务，最多不超过两家。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税、免征保险业务监管费。
（二）规范招投标与合同管理。符合规定准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标完成后，市医保经办机构按全省统一的合同范本与中标的商业保险机构签订大病保险合同，合同期限原则上不低于3年。
（三）建立收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。大病保险综合费率控制在实际保费收入总额的5％以内，通过招标具体确定。超过合同约定的部分全部返还大病保险基金，并划转至市财政社保专户。因城乡居民医保、大病保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民医保基金和商业保险机构合理分摊，具体分摊比例在保险合同中约定。非政策性亏损全部由承办的商业保险机构承担。
七、保障衔接
医保经办机构按照合同规定的权利和义务，支持承办大病保险的商业保险机构建立与城乡居民医保相衔接的服务体系和信息系统，实现城乡居民医保和定点医疗机构、商业保险机构必要的信息交换和数据共享。大病保险承办机构要及时、足额按政策赔付大病医疗费用；为参保居民提供一站式即时结算服务，并发挥机构全国网络优势，加强异地就医即时结算。
八、监督管理
（一）相关部门要各负其责、协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。大病保险主管部门要加强对商业保险承办机构履行大病保险责任行为的监督管理，建立奖惩和风险防范机制，维护参保人员权益。建立考核保证金制度，将大病保险年度保费收入总额的10％作为商业保险机构服务质量考核保证金，由市医疗保障部门根据上级制定的考核办法组织考核工作，并依据考核结果提出考核保证金拨付意见报市政府审批后，由市财政部门与各商业保险机构据实支付，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，确保大病保险基金及时上解到位，并足额拨付，强化基金监管。审计部门要依法按程序对大病保险资金使用情况进行审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
（二）承办大病保险的商业保险机构要对大病保险保费实行单独核算，专账管理，保证偿付能力。每季度要将大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况、成本情况及盈亏情况报送市医疗保障部门。定期将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。
（三）承办大病保险的商业保险机构要加强医疗风险管控。加大对涉及大病保险的医疗费用审核力度，对审核出的不合理医疗费用，应积极与医保经办机构沟通协商，并协助医保经办机构认定医疗机构违规费用的扣款金额，协商不一致的，可由市医疗保障部门协调解决。
本实施方案由市医疗保障局负责解释。从印发之日起施行，有效期5年。凡之前规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。
相关文章：
- 图文解读《襄阳市城乡居民大病保险实施方案》 [2022-12-26]
来源：襄阳市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-23