关于印发《抚顺市职工大额医疗费用补助管理办法》的通知
抚医保发〔2022〕19号
各县（区）医疗保障局、财政局，各有关单位：
将《抚顺市职工大额医疗费用补助管理办法》印发给你们，请遵照执行。
抚顺市医疗保障局
抚顺市财政局
-----------------------------
抚顺市职工大额医疗费用补助管理办法
第一条 为完善我市职工医疗保障体系,减轻职工大额医疗费用负担,确保参保职工在医疗费用超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以后能够得到连续治疗，根据《辽宁省贯彻落实医疗保障待遇清单制度实施方案》,结合我市已实施的职工大额医疗费用补助运行情况，制定本办法。
第二条 本办法所称的职工大额医疗费用补助（以下简称大额补助），适用于参加我市职工基本医疗保险的所有用人单位及其职工（含退休人员和灵活就业人员，下同）。参加职工基本医疗保险的单位及其职工，均应同时参加大额补助。
第三条 大额补助费按每人每年120元缴纳。实行公务员医疗补助的单位，由公务员医疗补助费交纳；建立企业补充医疗保险的单位，由企业补充医疗保险费交纳。其它单位保费由单位或个人负担，也可以由单位和个人双方共同负担，具体比例由单位自行确定。破产、关闭及注销的用人单位人员和灵活就业参保人员以及困难企业人员，全部由个人缴纳。大额补助的缴费标准需要调整时，由市医疗保障局会同市财政局提出调整意见，报市政府批准。
第四条 已参保的单位及个人，在保险年度的集中征缴期内（具体时间由医保经办机构另行通知），一次性预缴保费的，从本年度1月1日始享受大额补助待遇。凡未在集中缴费期缴纳保费的，从缴费到账的30日后开始享受大额补助待遇。参保人员大额补助待遇享受期与职工基本医疗保险待遇期享受一致。
第五条 大额补助所涉及的定点医疗机构管理、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及统筹区内或异地就医管理等办法，按照抚顺市职工基本医疗保险制度的有关规定执行。
第六条 参保人员在一个自然年度内，发生的符合职工基本医疗保险政策规定的支付范围，并超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的合规医疗费用，包括住院医疗费用（含按照住院管理的医疗类别，下同）、门（急）诊抢救、门诊慢特病和按门诊慢特病管理的高值药品费用以及由职工医保支付的住院生育医疗费用，纳入大额补助支付范围，大额补助年度最高支付限额为40 万元。
第七条 参保人员医疗费用超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上的，继续执行基本医疗保险规定的各等级医院的起付标准、乙类项目个人先行自付比例等规定。
第八条 参加大额补助人员在统筹区内或异地安置地的住院医疗费用、门（急）诊抢救医疗费用、由职工医保支付的住院生育医疗费用，大额补助支付比例为90%；除在异地安置地以外的异地住院医疗费用、异地门（急）诊抢救医疗费用、由职工医保支付的异地住院生育医疗费用，大额补助支付比例为80%。
第九条 参保人员在统筹区内或安置地定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用和按门诊慢特病管理的高值药品费用，纳入大额补助支付范围，大额补助支付为75%，其中血液透析、血液滤过等部分诊疗项目取消个人乙类先行自付，大额补助支付比例为85%。
第十条 参保人员发生的应由大额补助支付的医疗费用，由承办大额补助的商业保险机构按月与经办机构依据有关规定结算。未实现即时结算的参保人员，由医疗保险经办机构受理职工基本医疗保险及大额补助费用的结算业务，结算费用由商业保险机构负责拨付给经办机构。
第十一条 坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，通过政府招标选定商业保险机构承办大额补助业务，合作期限原则上为3年。市医疗保障经办机构与中标的商业保险机构签署保险合同，保险合同每年一签。合同中应明确双方的责任、权利和义务、风险机制等具体内容。因违反合同约定或发生严重损害参保人员权益情况的，合同双方可以终止或解除合作，并依法追究责任。
第十二条 承办大额补助的商业保险机构应对保费实行单独核算、专帐管理，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要严格规范资金管理，自觉接受审计部门的审计，做好大额补助费的统计分析和资金支出预测。
第十三条 遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构运营成本及盈利率。商业保险机构的运营成本不高于当年大额补助筹资额的5%，盈利率控制在当年大额补助筹资额的3%以内，具体比例根据招投标结果在合同中载明。
第十四条 建立大额补助业务收支结余和政策性亏损的动态调整机制。大额补助每年按保费收入总额度的10%提取储备金，商业公司在扣除招标承诺的合理成本和利润率后，基金仍有结余的，结转至下一年度支付大额补助费用及政策性亏损。当年发生政策性亏损的，经相关部门认定报市政府审批后，可以适当调整缴费标准。发生其他商业性亏损的，由承办商业公司自行承担。
第十五条 大额补助资金由医疗保障经办机构在每年集中缴费期结束后60个工作日内，按当年2月末参保人数计算的总保费75%进行划拨，未划拨的保费在次年一季度清算后，进行一次性划拔。
第十六条 商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障,防止信息外泄和滥用。
第十七条 本办法自2023年1月1日起施行，市医疗保障局负责解释，有关我市职工大额医疗费用补助相关政策，与本办法不符的，以本办法为准。
来源：抚顺市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-15