关于印发《唐山市长期照护保险实施细则（试行）》的通知
唐医保字〔2019〕51号
各县（市）、区、开发区（管理区）医疗保障局（管理部门）、财政局、税务局：
现将《唐山市长期照护保险实施细则（试行）》印发你们，请认真贯彻落实。
唐山市医疗保障局
唐山市财政局
国家税务总局唐山市税务局
2019年11月30日
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唐山市长期照护保险实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 为全面贯彻实施我市长期照护保险制度，规范和统一长护险业务操作，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期照护保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80 号）和《唐山市长期照护保险实施方案（试行）》（唐政发〔2019〕6号），结合我市实际情况，制定本实施细则。
第二条 本实施细则中长期照护保险简称长护险，参加长期照护保险的人员统称参保人员。
第三条 长护险遵循“覆盖全员、多元筹资、保障基本、以收定支、待遇分级、适合市情”的基本原则。
第四条 长护险实行市级统筹；长护险基金统收统支，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行财政专户管理。
第五条 长护险分三个阶段推行，2019年为试点筹建期，选择市本级（路北区、路南区、开平区、古冶区、高新技术开发区）为试点先行探索；2020年为推广期，增加迁安市、滦州市、丰润区和丰南区进行推广；2021年起为全面运行期，全市所有县（市、区）全面推行。
第六条 参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员均同时参加长护险，不能单独参保。
第七条 长护险业务经办工作委托商业保险公司承办，承办商业保险公司按一定比例每年从长护险基金中提取管理费。
第二章 基金筹集
第八条 长护险基金建立动态稳定的筹资机制，多渠道筹集资金，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助，筹资标准按照基金收支情况适时调整。
第九条 长护险基金构成：
（一）参保人员个人缴纳的保险费；
（二）各级政府的补助资金；
（三）医疗保险统筹基金划拨资金；
（四）社会捐助的资金；
（五）基金的利息收入；
（六）其他应纳入的资金。
第十条 2019年个人不缴纳长护险保费，2020年起每人每年缴费20元；参加城镇职工基本医疗保险的人员，从本人个人账户中直接划转;参加城乡居民基本医疗保险的人员，在缴纳城乡居民基本医疗保险费时一并缴纳长护险保费。
参保人员中建档立卡贫困人员、城乡特困供养对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人、重度残疾人个人缴费部分先由城乡医疗救助资金负担，医疗救助资金不足的，由各县（市、区）财政兜底保障；计划生育特殊家庭（独生子女死亡、伤残）父母个人缴费部分由计划生育救助公益金负担，计划生育救助公益金不足的，由各县（市、区）财政负担；各县（市、区）批准的其他困难对象由本县（市、区）财政按照相关规定给予补贴。
第十一条 财政补助标准2020年为每人每年20元,2021年起为每人每年40元。市本级参保人员中市属机关事业单位和市属以上企业由市财政承担，县（市、区）（含路北区、路南区、开平区、古冶区、高新技术开发区）参保人员按照属地原则由同级财政自行承担。
第十二条 长护险医保基金划拨标准为每人每年40元，每年年初由医保统筹基金中一次性划拨。2019年由医保统筹基金中一次性划拨启动资金29万元，2020年起为每人每年40元。划拨资金每年初按照基本医疗保险参保人数，分别从职工医保和居民医保统筹基金划拨。
第十三条 企业、单位、慈善机构等社会团体和个人对长护险基金进行捐助的，医疗保险经办机构为受捐对象，捐助资金归入长护险基金。
第三章 待遇享受办法和失能评估
第十四条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，生活不能自理、需要长期照护，符合重度失能标准的人员，享受长护险待遇。申请评定的参保人员在长护险正常参保的同时，应满足在申请时点向前连续参加唐山市基本医疗保险2年（含）以上。
第十五条 参保人员断保期间不享受长护险待遇，续保时长护险连续缴费年限计算办法按照基本医疗保险有关规定执行。
第十六条 参保人员退费参照基本医疗保险有关规定执行。
第十七条 参保人员死亡的，自死亡次日起停止长护险待遇享受。
第十八条 长护险待遇支付期为每年1月1日至12月31日。
第十九条 参保人员按以下三种方式提出长护险失能评估申请：
（一）商保经办机构受理窗口书面申请；
（二）通过定点照护机构代办申请；
（三）通过长护险APP客户端在线申请。
第二十条 参保人员申请失能评估前，先通过手机APP或业务窗口自评表进行失能状况自评，自评高于60分不建议申请正式失能评估，自评不收费。
第二十一条 每个参保年度参保人员首次失能评估，评估费用由长护险基金承担。复评或者多次评估的，评估费用先由参保人员个人承担，评估机构开具发票，评估结论作出后，参保人员被认定为重度失能的，评估费用由基金承担，参保人员家属或监护人可持复评结论书、发票至商保经办机构进行复评费用报销；参保人员未被认定为重度失能的，评估费用由个人承担。评估费用按照评估的失能人员人次计费，标准为每人次300元。
第二十二条 参保人员申请失能评估须提供以下材料：参保人员社保卡复印件、监护人身份证复印件等材料。参保人员通过柜面申请失能评估时提供上述纸质材料；通过照护机构代办或APP客户端申请人员，通过APP客户端上传上述材料。
第二十三条 参保人员申请材料齐全的，由商保经办人员录入系统，申请材料归档留存；申请材料不齐全的，经办人员一次性告知申请人需要补正的全部材料。
第二十四条 有下列情形之一的，商保经办机构不予受理失能评估申请：
（一）连续参加我市基本医疗保险未满2年；
（二）丧失生活自理能力不足6个月；
（三）提供虚假材料。
第二十五条 失能评估按照公开、公正、透明的原则进行。商保经办机构与失能人员家属联系预约上门评估时间，并通知评估机构，评估机构指派2名评估人员（至少一名医师）与商保经办机构1名工作人员组成评估小组按时上门评估，现场采集评估信息，并填写《唐山市长期照护保险统一需求评估调查表》,核对无误后评估人员与失能人员家属或监护人签字确认。商保经办机构工作人员对评估过程进行全程监督，并采集影像资料。
第二十六条 商保经办机构按照“一人一档”的原则，对评估记录和视频影像、问询记录等资料进行归档和保管。
第二十七条 信息系统自动生成初评等级，作出失能评估结论，商保经办机构负责将结论告知代办机构、参保人员家属或监护人，并按照需求将失能评估结论通过长护险信息系统推送到相应的定点机构。评估结论为重度失能的，由商保经办机构出具《唐山市长期照护保险失能等级评估结论书》，通知参保人员家属或监护人，到商保经办机构与照护机构签订照护服务协议。
第二十八条 医疗保险管理部门认为评估结论存在问题，失能人员家属或监护人对失能评估结果有异议向医疗保险管理部门申诉的，可组织复评。商保经办机构在收到复评要求的10个工作日内组织复评，医疗保险经办机构对复评过程进行监督，20个工作日内作出复评结论，复评结论为最终结论。
第二十九条 通过重度失能评估已享受长护险待遇人员，经治疗恢复，不再符合重度失能标准的，定点照护机构应及时告知商保经办机构进行重新评估，根据新的评估结论决定是否终止长护险待遇。建立复审评估机制，商保经办机构可根据需要对已享受长护险待遇失能人员进行复审评估，不符合长护险待遇享受条件的，不再享受长护险待遇。
第四章 待遇标准
第三十条 商保经办机构与通过重度失能评定人员家属或监护人联系，协助其在医养结合机构护理、养老机构护理、居家护理和居家补贴中选择一种待遇保障方式，协助签订照护机构服务协议，每月1日或16日起享受长护险待遇。具体服务项目见附件。
第三十一条 选择入住定点医养结合机构或养老机构的通过重度失能评定人员，由家属或监护人与照护服务机构签订《照护服务协议书》，并到定点照护服务机构办理入住手续。
第三十二条 选择居家护理的通过重度失能评定人员，由家属或监护人与照护服务机构签订《照护服务协议书》，明确相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等内容，定点照护服务机构根据协议内容提供上门照护服务。
第三十三条 选择居家补贴的通过重度失能评定人员，由家属或监护人与照护用品供应商签订照护用品套餐合约，供应商于每月月初将照护用品套餐快递至参保人员家中。
第三十四条 选择居家护理和居家补贴的通过重度失能评定人员，可同时享受辅助器具租赁（购买）服务，由家属或监护人与辅助器具供应公司签订租赁（购买）合同，明确租赁（购买）产品种类、租赁时间及双方的权利、义务和责任免除等内容。
第三十五条 已享受长护险待遇人员因病情好转或其他原因停止长护险待遇的，家属或监护人应及时办理长护险待遇终止手续，定点照护服务机构应在信息系统中更新。
第三十六条 长护险基金支付标准：
（一）医养结合机构支付比例为70%,支付限额为每人每月2000元（只限护理费用，不含餐费等其他费用）。
（二）养老服务机构支付比例为70%,支付限额为每人每月1500元上限标准（只限护理费用，不含餐费等其他费用）。
（三）居家护理每月10次，每次120分钟，支付限额为每人每月1250元。
（四）居家补贴按照每人每月450元标准发放照护用品套餐。
（五）辅助器具租赁（购买）服务，年度限额5000元，在限额之内，基金支付80%，个人支付20%；个人负担费用及超出年度限额费用由个人现金支付；年度限额限当年使用，结余不予变现、结转。租赁辅助器具的，资金按月支付，限额平均分配到每月；购买辅助器具的，资金一次性支付，支付后仍有剩余额度，可用于租赁辅助器具，资金按月支付，剩余额度平均分配到每月。
第三十七条 享受待遇人员可根据需求变更待遇保障方式，每月1至15日办理提交变更申请，次月变更待遇保障方式。
第三十八条 享受长护险待遇的失能人员，住院就医期间，继续享受长护险待遇。
（一）住院前选择医养结合机构护理的，可由该定点医养结合机构继续提供护理服务；也可转为居家护理服务和居家补贴。住院期间由定点医养结合机构继续提供护理服务的，长护险服务项目和支付标准参照居家护理执行，资金按天计算，按月支付。
（二）住院前选择养老机构护理的，可由该定点养老机构继续提供护理服务；也可转为居家护理服务和居家补贴。住院期间由定点养老机构继续提供护理服务的，长护险服务项目和支付标准参照居家护理执行，资金按天计算，按月支付。
（三）住院前选择居家护理和居家补贴的，仍按原标准享受长护险待遇。
第三十九条 属于基本医疗保险、工伤保险等社会保险支付范围的费用，应由第三方依法承担的护理、康复及护理费用，在我市辖区外发生的护理费用，以及按有关政策规定不予支付的其他费用，长护险基金不予支付。
第五章 定点机构管理
第四十条 我市长护险定点服务机构包括定点评估机构、定点医养结合机构、定点养老机构、定点居家护理服务机构、照护用品供应商和辅助器具供应公司；其中定点医养结合机构、定点养老机构和定点居家护理服务机构统称为定点照护服务机构。具备相应护理能力的医养结合机构、养老服务机构，以及其他具备一定专业照护服务资质、能力的单位，可申请定点照护服务机构，按照服务提供方式，分别开通机构护理和居家护理权限。具体长护险定点服务机构管理办法另行制定。
第四十一条 定点照护服务机构要做好失能人员身份核对、阶段评估等工作，按标准提供照护服务。
第四十二条 定点照护服务机构与失能人员签订的长护险服务协议原则上一年一签，也可适当延长，但不得在协议中限制失能人员变更待遇保障方式。签订协议时定点照护服务机构应报备收费价格，定点照护服务机构不得重复收取享受长护险待遇人员的生活照护服务费用。
第四十三条 定点照护服务机构需为护理人员投保意外伤害保险、护理人员责任险，商保经办机构需将相关投保情况列为签订定点协议的前提条件。
第六章 基金结算与核算
第四十四条 每年初，各级医疗保险经办机构将收缴的长护险基金中的个人缴费部分和医保基金划拨部分上缴至市级财政专户，由市财政统一划转商保经办机构。财政补助部分市、县两级财政于每年3月底前上缴市级财政专户，由市财政统一划转商保经办机构。次年，医疗保险管理部门完成对商保经办机构的年度考核后，与商保经办机构进行清算，剩余长护险基金返还市财政长护险基金专户。
第四十五条 商保经办机构于每季度初，对上季度审核通过的失能评估总人数进行统计，按照约定的单次评估价格，生成应由长护险基金负担的评估费用结算数据，与评估机构核对无误，并预留10%服务质量保证金后，将上季度评估费用划拨至评估机构，并将支付信息报备医疗保险经办机构。
第四十六条 商保经办机构对评估机构进行年度考核后，根据考核结果结算预留保证金。评估机构考核标准需在双方签订的评估服务协议中明确。
第四十七条 按照不同的待遇保障方式，商保经办机构分别与定点医养结合机构、定点养老服务机构、定点照护服务机构、照护用品供应商和辅助器具供应公司进行资金结算。
第四十八条 机构照护服务费用中，应个人承担的费用，由个人支付给定点照护服务机构；应长护险基金支付的费用，由商保经办机构与定点照护服务机构按月结算。
第四十九条 商保经办机构对上月定点照护机构享受待遇人数进行统计，按照待遇标准和实际享受待遇的天数生成服务费用结算数据，与定点照护服务机构核对无误，并预留10%服务质量保证金后，将上月服务费用划拨至定点照护服务机构，并将支付信息报备医疗保险经办机构。
第五十条 商保经办机构对定点照护机构进行年度考核后，根据考核结果结算预留保证金。定点照护机构考核标准需在双方签订的护理服务协议中明确。
第五十一条 商保经办机构对上月照护用品供应商提供照护用品服务人数进行统计，按照待遇标准和实际服务人数生成产品费用结算数据，与照护用品供应商核对无误后按月结算，不足月的按天结算。
第五十二条 辅助器具租赁费用中，应个人承担的费用，由个人支付给辅助器具供应公司；应长护险基金支付的部分，商保经办机构与辅助器具供应公司按月结算，不足月的按天结算。
第五十三条 长护险基金参照国家医保基金会计核算有关规定执行。
第七章 管理与监督
第五十四条 各级医疗保险经办部门成立专门机构，负责长护险的管理监督、复评、纠纷及争议处理等工作，对长护险经办和运行情况定期作出分析，对各项数据和信息进行汇总和监督。对长护险运行期间出现的问题及时进行分类汇总并提出解决方案。
第五十五条 医疗保险经办机构不定期抽查商保经办机构的评估档案、定点照护服务机构的服务质量，并将抽查结果纳入年度考核。
第五十六条 医疗保险经办机构与商保经办机构共同推进照护服务精细化、标准化管理，制定照护服务标准和考核评价标准，建立照护服务与参保人员满意度和考核结果相挂钩的结算支付机制。
第五十七条 医疗保险经办机构和商保经办机构加强对长护险费用稽核管理，建立长护险费用结算运行监控制度，每季度编报长护险运行分析报告。
第五十八条 商保经办机构建立长护险参保人员投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。
第五十九条 商保经办机构应将定点照护机构和评估机构纳入协议管理，细化和完善协议条款，并做好参保人员的跟踪回访和满意度调查工作，保障参保人员权益。建立监督机制，将满意率、投诉率、初评错误率等指标纳入年度考核。
第六十条 建立长护险基金监督机制。各级医疗保险经办机构将依法征收筹集的长护险基金全部上缴市级财政专户。基金实行收支两条线管理，设置银行专户，定期对账，不得挤占挪用。医疗保障行政主管部门与财政部门应加强对长护险基金的监督管理，审计部门定期对医疗保险经办机构的基金收支，商保经办机构的基金管理和使用情况进行审计。
第六十一条 建立健全长护险基金财务管理制度。医疗保险经办机构和商保经办机构积极做好基金计划、控制、核算、考核、统计分析等工作，严格执行社会保险基金财务会计制度，如实反映基金收支情况。
第六十二条 建立长护险基金风险预警机制。医疗保险经办机构密切监控基金运行状况，将基金累计结余作为长护险基金风险预警监测的关键性指标，与商保经办机构加强对长护险基金运行情况的分析。当基金累计结余过低时，应及时向市政府报告，采取有效措施予以解决。
第六十三条 商保经办机构发现参保人员有严重违规行为的，应暂停其待遇享受，根据相关规定进行处理。
第六十四条 定点服务机构违反长护险政策和服务协议约定，商保经办机构有权拒付违规费用，骗取长护险基金的，由市医疗保险经办机构和商保经办机构责令退回骗取的费用，情节严重的取消定点资格。
第八章 附则
第六十五条 长护险个人缴费、财政补助、医保基金划拨标准及保险待遇等，由市医疗保障局会同市财政局，按照上级要求，结合我市实际适时提出调整意见，经市政府批准后实施。
第六十六条 本实施细则自发文之日起实行，有效期至2021年12月31日。
附：唐山市长期照护保险定点照护服务机构服务项目（试行）
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来源：唐山市医疗保障局/医保中心
发布：2019-11-30