关于印发《黔西南州职工基本医疗保险办法》的通知
黔西南府办发〔2022〕13号
各县、市人民政府，义龙新区管委会，州直各部门：
经州委、州人民政府研究同意，现将《黔西南州职工基本医疗保险办法》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
黔西南州人民政府办公室
2022年 6月 30日
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黔西南州职工基本医疗保险办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，实现职工基本医疗保险持续、稳定运行，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省关于职工基本医疗保险制度有关规定，结合本州实际，制定本办法。
第二条 基本原则。
（一）坚持基本保障、公平享有。从基本国情出发，遵循客观规律，尽力而为、量力而行，切实保障参保人员基本医疗保险待遇。
（二）坚持稳健持续、责任均衡，科学确定筹资标准待遇水平和各方负担比例，实现医保制度可持续发展。
（三）坚持权利和义务对等。
（四）坚持依法依规，科学决策，探索推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。
（五）坚持州级统筹和属地管理的原则。
第三条 实行职工待遇支付标准、缴费标准、基金管理、经办服务规程、信息系统、定点医药机构服务协议全州统一。
第四条 本办法适用于参加黔西南州职工基本医疗保险的单位和个人。
第二章 参保权责
第五条 参保范围。黔西南州范围内所有用人单位职工，无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加黔西南州职工医保。
第六条 所有用人单位及其在职职工以单位整体方式参加职工基本医疗保险，职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。
（一）用人单位首次参加职工基本医疗保险的，提供参保单位相关资料到医疗保险经办机构申请办理参保登记手续。
（二）用人单位每月到参保地税务部门足额缴纳参保费用，单位职工个人缴纳部分由单位代扣代缴。
（三）用人单位参保情况发生变更的，及时到参保地医保经办机构办理变更手续。
（四）新参保人员连续足额缴费满2个月后，次月开始享受职工医疗保险待遇。
（五）中断缴费的参保人员，从欠费之日起至补缴时，连续中断缴费3个月（含）以内的，按规定补缴后不设待遇等待期，缴费当月即可享受职工医保待遇，中断期间的待遇可追溯享受；中断缴费3个月以上的，视为重新参加职工基本医疗保险，中断期间发生的医疗费用不予支付。
（六）自愿参加职工基本医疗保险的灵活就业人员参照本办法执行。
（七）用人单位应当按规定自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，并告知职工缴纳基本医疗保险费的明细情况及医保政策，自觉接受监督。
第七条 转移接续。
参保人员跨统筹区就业、户籍或常住地变动的，不得重复参保和重复享受待遇，按规定办理基本医疗保险关系转移接续。
（一）参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。个人账户余额可随本人参保关系一并转移，不转移统筹基金。
（二）办理转移接续的职工医保参保人员或参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化从居民医保切换到职工医保，在转移接续前有中断缴费情况的按第六条的规定执行。
第八条 用人单位职工或灵活就业人员的实际缴费年限达到退休条件，依法办理退休手续后，达到下列情况之一的，可享受退休人员的职工医保待遇。
（一）黔西南州职工医保启动前已参加工作的，在贵州省参加职工医保实际缴费年限累计不少于10年。
（二）2003年1月1日至2016年12月31日期间参加工作的，在贵州省参加职工基本医疗保险的实际缴费年限累计不少于15年。
（三）2017年1月1日及以后参加工作的，在贵州省参加职工基本医疗保险的实际缴费年限累计不少于25年。
第九条 参保职工达到法定退休年龄并办理退休手续后，其实际缴费年限未达到第八条规定的，一次性趸缴或者继续顺延缴费至规定年限，次月可享受退休人员基本医疗保险待遇。
第十条 参保人员发生死亡、出国定居、工作调动出原统筹区外、主动放弃参加职工基本医疗保险等情况时按规定办理个人账户清退（转移）手续。
第三章 基金筹集
第十一条 筹资渠道。
（一）用人单位在职职工由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用补助。
（二）用人单位退休人员不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大额医疗费用补助。
（三）无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用补助。
第十二条 缴费基数。
（一）基本医疗保险缴费基数：用人单位缴费基数为本单位职工上年度工资总额，个人缴费基数为本人上年度工资总额。本人上年度平均工资低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%为缴费基数，本人上年度平均工资高于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%为缴费基数；灵活就业人员缴费基数为全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%。工资总额不明确的，缴费基数为全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资。
（二）中断缴费不超过3个月的，补缴基数按补缴时标准执行；中断缴费超过3个月的，除按补缴时标准补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；一次性趸缴的，缴费基数按趸缴时标准执行。补缴和趸缴费用含单位和个人缴费部分。按规定补缴后，补缴的个人缴纳部分划入个人账户，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金，缴费年限累计计算。
（三）参保人员缴费基数调整时间从人社、统计部门发布全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资次月起开始执行，不对当年发布之前的缴费进行补缴。
第十三条 筹资标准。
（一）基本医疗保险缴费标准：单位缴费标准为缴费基数的6%；职工缴费标准为缴费基数的2%；灵活就业人员缴费标准为缴费基数的8%。
（二）大额医疗费用补助缴费标准：单位缴费标准为每人每月21元；个人缴费标准为每人每月21元；灵活就业人员缴费标准为每人每月42元。
第十四条 基金构成。职工医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金、大额医疗费用补助和个人账户构成。
（一）基本医疗保险统筹基金。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金；
（二）大额医疗费用补助。单位和个人缴纳的大额医疗费用补助全部计入大额医疗费用补助。
（三）个人账户。正常缴费的参保人员缴纳的基本医疗保险费按先缴费、后划转的原则，全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的２％。退休人员个人账户由统筹基金按每月85元定额划入。
个人账户的余额归个人所有，可以结转使用和继承。个人账户余额利息计入本人账户。
第四章 待遇支付
第十五条 支付范围。
（一）基本医疗保险按国家和贵州省规定的药品、医用耗材目录和医疗服务项目支付范围支付。实行分类管理，甲类费用全额纳入政策支付范围；乙类费用由个人先行自付10％，再按政策规定支付。规定范围外的费用，统筹基金不予支付。
政策范围外的医疗费用含起付标准、自费费用、个人先行自付费用及超过最高支付限额的费用，由参保人员自付。
（二）参保职工普通门诊、慢特病门诊、住院政策范围内医疗费用纳入职工医疗保险统筹基金支付范围。基本医疗保险统筹基金支付慢特病门诊以及住院政策范围内医疗费用年度限额为5万元，起付标准以下和年支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。超过基本医疗保险统筹基金支付限额以上的政策范围内医疗费用，由大额医疗费用补助支付。大额医疗费用补助年支付限额60万元。
第十六条 普通门诊待遇。参保职工在医保定点医疗机构门诊就医的，年度起付标准为150元。一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构政策范围内基本医疗统筹基金支付比例分别为75％、70％、65％，退休人员支付比例分别提高5个百分点，日支付限额分别为300元、400元、500元，年度支付限额为2000元。
第十七条 慢特病门诊待遇。慢特病门诊病种范围、慢特病认定和支付政策按全省统一政策及相关要求执行。
第十八条 住院待遇。省内定点一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的起付标准分别为200元、400元、600元，年度内二次及二次以后住院起付标准减半，基本医疗统筹基金支付比例分别为95%、92%、89%。
第十九条 大额医疗费用补助待遇。大额医疗费用补助起付标准以上，支付限额以内的政策范围内医疗费用，大额医疗费用补助支付比例为95%。
第二十条 跨省异地就医待遇。
（一）跨省异地就医实行异地就医备案登记制度。登记类型包括跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员。跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、外出就业创业人员等长期在参保省以外工作、居住、生活的人员。跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员、自行外出就医人员以及因工作、旅游等原因急需就医人员。
（二）跨省异地就医人员通过参保地医保经办窗口、国家医保服务平台APP、微信公众号或医保经办电话等线上线下途径办理备案手续后，在纳入国家异地就医即时结算平台的定点医药机构实行基本医疗保险和大额医疗费用补助“一站式”直接结算。
（三）跨省异地普通门诊、慢特病门诊待遇支付标准：按参保地同等医保政策标准执行。
（四）跨省异地住院待遇支付标准：已备案的跨省异地长期居住人员在安置地就医的，医保待遇执行参保地同等医保待遇标准，备案有效期内确需回参保地就医的无需取消备案，医保待遇执行标准不变；已备案的跨省临时外出就医人员住院起付标准为800元，基本医疗保险统筹基金基本医疗支付比例为80%，大额医疗费用补助支付比例为95%；未办理异地就医备案登记的起付标准为1000元，基本医疗保险统筹基金支付比例为70%，大额医疗费用补助支付比例为95%。
住院直接结算执行就医地支付范围和参保地医保待遇标准；因故未在就医地直接结算住院医疗费用的参保人员，可凭有关资料到参保地医保经办机构手工报销，执行参保地支付范围和待遇标准。
第二十一条 个人账户使用范围。
（一）主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用，定点医药机构不具备直接共济使用条件的，参保人员可凭有关结算票据到医保经办机构申请个人账户支付。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。
（二）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第二十二条 基金不予支付范围。
国家、省规定的基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的费用。
第五章 管理与监督
第二十三条 各县（市）人民政府、义龙新区管委会加强对医疗保障及基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障及基金使用监督管理能力建设，为医疗保障及基金使用监督管理工作提供保障。
第二十四条 医保成员单位按职能职责做好医疗保障和医保基金的管理和监督。
（一）州医疗保障行政主管部门是全州职工基本医疗保险的主管部门，贯彻执行国家和省有关职工基本医疗保险的法律法规和政策规定，完善本州职工基本医疗保险制度；各县（市）医疗保障行政部门负责辖区职工基本医疗保险制度的监督管理，政策宣传和贯彻落实等。
医保经办机构负责职工医保参保登记、缴费核定、基金管理和结算支付、协议管理等事项，负责待遇政策经办管理服务；负责提出完善职工医疗保险制度的意见建议和履行行政主管部门赋予的其他职责。
（二）财政部门负责职工医保的基金使用管理和补助资金、经办机构工作经费的预算安排;负责医疗保障基金收支两条线的管理和监督；负责医疗保障基金审核、预算和决算。
（三）卫生健康部门负责医疗卫生机构监督管理，规范医疗卫生机构及其医务人员医疗服务行为，严格控制医药费用不合理增长。根据相关部门通报的医疗卫生机构及个人违规情况，对相关医疗卫生机构及人员依法依规予以处理。
（四）审计部门负责对医保基金管理使用情况进行审计监督。
（五）市场监督管理部门负责对医疗机构、药品经营企业使用、经营的药品、医疗器械开展监督检查和监督抽查，确保药品、医疗器械质量安全。
（六）公安、人力资源和社会保障等部门负责协作做好职工医保和基金监管相关工作。
（七）税务部门做好职工基本医疗保险费的征缴工作;
第二十五条 州、县级人民政府建立基金监管联席会议制度。医保部门是基金监管的牵头单位，按属地监管原则落实本区域基金监管责任。各成员单位加强部门协作和联动，研究医疗保障基金监管有关问题，提出意见建议和相关政策措施，共同查处和打击欺诈骗保行为。
第二十六条 州、县医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构医保经办工作人员和参保单位、参保人员应认真履行职责，自觉接受监督。有违反法律、行政法规行为的，由相关部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规进行处罚，情节严重的，移交纪检监察和司法机关处理。
第六章 附则
第二十七条 根据国家、省医疗保障局有关规定，结合我州经济发展和医保基金运行情况，黔西南州医疗保障部门会同相关单位协商提出意见，经州人民政府批准可以对单位和个人缴费标准及待遇政策作相应调整。
第二十八条 本办法自2022年8月1日起实施，州人民政府办公室《关于修订<黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法>的通知》（黔西南府办发〔2021〕4号）同时废止，国家、省有新规定的从其规定。
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来源：黔西南州医疗保障局/医保中心
发布：2022-06-30