关于印发《黔西南州重特大疾病医疗保险和医疗救助实施办法》的通知
黔西南府办发〔2022〕26号
各县、市人民政府，州政府各部门、各直属机构：
《黔西南州重特大疾病医疗保险和医疗救助实施办法》已经州人民政府研究同意，现印发你们，请认真抓好贯彻落实。
黔西南州人民政府办公室
2022 年 11 月 22 日
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黔西南州重特大疾病医疗保险和医疗救助实施办法
第一章 总则
第一条 为健全重特大疾病医疗保险和医疗救助体系，进一步减轻救助对象和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42 号）、《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黔府办发〔2022〕19 号）文件规定，结合我州实际，制定本办法。
第二条 医疗救助坚持以下原则：
（一）突出重点、分类救助、动态管理、托住底线；
（二）政府主导、制度衔接、资源统筹、多元救助；
（三）公正公开、规范管理、高效快捷、便民利民；
（四）量力而行、保障适度、权责清晰、稳健持续。
第三条 医疗救助资金实行州级统筹、政策实行全州统一。
第四条 本办法适用于我州重特大疾病、医疗救助的管理、服务和监督。
第二章 救助对象分类及认定
第五条 救助对象为在贵州省参加基本医疗保险并经黔西南州相关部门认定的下列四类参保人员：
一类人员：特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人。
二类人员：低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、
突发严重困难人口、深度困难职工。
三类人员：低保边缘家庭人口、相对困难职工。
四类人员：意外致困职工、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称：因病致贫重病患者）。因病致贫重病患者指不符合最低生活保障条件和最低生活保障边缘家庭条件，在申请医疗救助家庭经济状况调查之日前 12 个月内，家庭可支配收入扣除自付合规医疗费用后，家庭人均收入低于当地最低生活保障标准 1.5 倍，且财产状况符合当地最低生活保障家庭财产规定的重病患者。
第六条 救助对象可在户籍地或居住地申请救助对象身份认定，分类认定部门如下：
（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、低保对象、低保边缘家庭人口由县级民政部门认定；
（二）脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口由县级乡村振兴部门认定；
（三）因病致贫重病患者由乡镇政府（街道办事处）负责申请、初审和公示并报县级民政部门，由县级民政部门和医疗保障部门组织认定。
（四）县级深度困难职工、相对困难职工、意外致困职工由县级总工会认定，州级单位困难职工由州总工会认定。
第七条 县级民政、乡村振兴、总工会等部门和单位认定救助对象后，原则上每月将新增人员名单和退出人员名单以书面形式抄送同级医疗保障部门、税务部门，协同做好参保、待遇核定及待遇落实相关工作，其享受医疗救助待遇时间从认定之日起计算。身份变更后不属于救助对象的，次月起不再享受医疗救助待遇。
第三章 综合保障
第八条 参保资助。对依法参加贵州省城乡居民基本医疗保险的救助对象，落实参保财政资助政策，分类资助标准如下：
（一）一类人员、二十世纪六十年代初精简退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者按个人缴费的全额予以资助；
（二）二类人员按个人缴费的 50%予以资助；
（三）三类人员中年满 60 周岁以上的老年人、未满 18 周岁的未成年人和重度残疾人按个人缴费的 30%予以资助；
（四）城乡居民医保集中征缴期结束前认定身份并缴费的，均可享受参保资助；集中征缴期结束后缴费的，只享受动态参保，不享受参保资助。具有多重身份的救助对象，按照就高、不重复原则资助。年度内身份属性发生变化的，不进行二次资助。
第九条 促进医保三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能，州内参保人员享受同等的基本医保待遇；增强城乡居民大病保险减负功能，在全面落实普惠待遇政策基础上，对一类人员、二类人员实施起付线降低 50%、报销比例提高 5 个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。
第十条 医疗救助。对救助对象按“先保险后救助”的原则，进行分层分类救助。
（一）救助范围
医疗救助范围为本办法第五条规定的对象。
（二）支付范围及标准
救助对象在定点医疗（药）机构发生的住院费用、慢特病门诊费用，经基本医保、大病保险（大额医疗费用补助）报销后的政策范围内个人自付费用（包括基本医保和大病保险起付标准以下、乙类先行自付部分以及超限价自付部分的费用），按规定纳入救助保障，医疗救助保障范围严格执行国家基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录（以下简称三目录）。救助保障按以下标准执行：
1.一类人员：不设起付线，救助比例 100%；
2.二类人员：不设起付线，救助比例 70%；
3.三类人员：起付线为 1000 元，救助比例 60%；
4.四类人员：起付线为 2000 元，救助比例 50%。
起付线实行年度累计且只计算一次，慢特病门诊和住院年度救助限额合并计算，医疗救助年度支付限额为每人 5 万元。
（三）救助规则
1.救助对象因个人原因未按规定办理转诊或备案手续的，政策范围内个人自付的慢特病门诊和住院医疗费用，按照以上对应类别救助标准降低 10 个百分点给予救助。
2.救助对象申请医疗救助，但其未参加城乡居民基本医疗保险的，办理参保缴费后，可以对其当次申请的慢特病门诊和住院政策范围内医疗费用按照以上对应类别救助标准的50%给予一次性救助。
（四）倾斜救助
救助对象经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，依申请给予倾斜救助。倾斜救助的保障范围是“基本医保‘三目录’内、超出医疗救助限额之上”的高额费用，救助比例为 75%，年度累计再救助限额为每人 5 万元。
第十一条 完善防范和化解因病返贫致贫长效机制。强化高额医疗费用支出预警监测及综合帮扶，做好因病返贫致贫风险监测，分类健全因病返贫和因病致贫双预警机制，根据防止因病返贫致贫行业部门预警标准，重点监测救助对象个人年度自付费用，同步监测个人年度自付费用较重的普通参保人员，做到及时预警。加强医保、民政、乡村振兴等部门间信息互联互通、共享共用、动态更新，协同做好风险研判和处置。对已经相关部门核准身份的救助对象，医保部门及时落实相应医疗救助待遇。经医疗救助后个人实际负担费用仍然较高的，通过实施临时救助、慈善救助等方式帮助解决困难。
第十二条 下列情形不纳入医疗救助结算支付范围：
（一）未在医保定点医疗机构就诊的（急诊抢救除外）；
（二）不符合医疗保险政策支付范围的；
（三）法律法规规定的其他情形。
第四章 经办服务
第十三条 构建全州统一的医疗救助经办管理服务体系，制定医疗救助经办管理服务规程。
第十四条 坚持“为民、利民、便民、及时”原则，优化、简化申请审核审批程序及救助资金给付流程，加强部门工作协同，做好医保信息系统内救助对象身份信息动态管理。
（一）对医保系统内明确身份标识的救助对象，在省内定点医疗机构就医实行“一站式”即时结算。
（二）已认定身份的救助对象未在定点医疗机构实现“一站式”即时结算的，可到县级医保经办窗口或乡镇（街道）社会救助“一门受理”窗口申请，办理医疗救助。
（三）因病致贫重病患者按个人申请、乡镇审核、县级确认的程序进行对象认定，个人可在医疗费用结算后的 12 个月内，向户籍地或经常居住地所在乡镇（街道）社会救助“一门受理”窗口提出申请（申请费用可追溯至申请之日前 12 个月内），乡镇政府（街道办事处）要对申请救助的家庭进行入户调查并根据其经济状况、困难情形等提出审核意见，经公示无异议后，报县级民政部门，由县级民政部门和医保部门确认相应救助待遇。
第五章 健全制度
第十五条 从 2023 年起，医疗救助资金实行州级统收统支，建立州级医疗救助资金财政专户，将各级财政安排的医疗救助资金纳入财政专户管理，实行专项管理、专款专用。中央和省级财政补助资金不能满足我州救助需求时，由州、县两级结合实际按比例安排本级医疗救助资金予以补足。
第十六条 鼓励社会力量参与救助保障。探索建立医疗保障、社会救助与慈善帮扶的衔接机制，将慈善资源作为医疗救助的重要补充，推进实施综合保障。
（一）鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，为困难群众提供慈善医疗救助。加强慈善组织医疗救助募捐项目的管理，推进阳光救助。
（二）支持开展职工医疗互助，引导医疗互助有序发展。支持商业健康保险发展，满足基本医保以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
第十七条 强化医疗救助资金预算约束和绩效管理，健全医疗救助资金审核支付、财务决算、监测预警、清算审计、绩效评价等工作机制，加强运行监测分析，确保医疗救助资金运行安全、使用有效。
第六章 组织保障
第十八条 加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第十九条 强化部门协同。加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。
（一）医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。
（二）民政部门要做好有关救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。
（三）财政部门配合医保部门做好医疗救助资金州级统筹，按规定做好资金支持，加强医疗救助资金监督管理。
（四）卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。
（五）乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。
（六）总工会要做好困难职工系统管理和信息共享，落实职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。
（七）审计部门负责对医疗救助资金管理使用情况进行审计监督。
（八）税务部门要做好基本医疗保险费用征缴相关工作。
（九）银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。
第二十条 提升基层能力。加强基层医保经办队伍建设，统筹医保公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。
第二十一条 各级各部门应强化医疗救助监督管理，认真履行职责，自觉接受监督。有违反法律、行政法规行为的，由相关部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规进行处罚，情节严重的，移交纪检监察和司法机关处理。
第七章 附则
第二十二条 本办法规定的待遇政策自 2023 年 1 月 1 日起实施，参保资助政策自 2023 年城乡居民基本医疗保险费用集中征缴期开始实施。此前印发的《州人民政府办公室关于转发黔西南州城乡医疗救助实施办法的通知》（州府办函〔2016〕133号）等医疗救助有关文件规定与本实施办法不相符的，以本实施办法为准。国家、省有新规定的，从其规定。
第二十三条 根据我州经济社会发展水平、医疗救助资金运行情况等，由州医疗保障部门适时对医疗救助政策进行调整，报州人民政府批准后执行。
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来源：黔西南州医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-22