海南省 关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知
琼医保规〔2022〕2号
各市、县、自治县医疗保障局、财政局、医疗保险服务中心：
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神和2022年《政府工作报告》部署要求，根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），完善我省异地就医直接结算办法，进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作，现就有关事项通知如下：
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。
（二）目标任务。2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，医保信息平台支撑作用持续强化，异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到80%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。
二、完善跨省异地就医直接结算政策
（一）统一跨省异地就医支付范围和待遇标准
跨省异地就医直接结算的基本医疗费用（含住院、普通门诊、门诊慢特病），执行就医地的医保目录和相关规定，执行我省基本医疗保险的待遇标准及门慢特疾病病种。
（二）明确跨省异地就医备案人员范围
根据基本医疗保险参保人员（包括城镇从业人员、城乡居民）跨省异地就医需求，异地备案人员分以下情形：
1.跨省异地长期居住人员：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员。
2.跨省临时外出就医人员：因病情需要转诊至省外异地治疗人员；因工作、旅游等原因在参保地以外急诊治疗或抢救人员；患有各种恶性肿瘤、器官移植、罕见病及精神类疾病的参保人员。
3.其他跨省外出就医人员：上述两类情形以外的其他外出就医人员。
（三）延长跨省异地就医备案有效期限
1.跨省异地长期居住人员办理异地就医备案手续后，备案长期有效。
2.跨省临时外出就医人员、其他跨省外出就医人员备案有效期1年，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。
参保人员可根据就医需求通过线上或线下渠道办理变更、取消备案手续。
（四）拓宽跨省异地就医备案渠道
跨省异地就医住院、门诊慢特病费用直接结算实行备案管理，参保人员可通过线上、线下等多种渠道办理备案；跨省异地就医普通门诊费用直接结算无需备案。
（五）规范跨省异地就医人员报销医保待遇政策
1.办理跨省异地长期居住备案人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇，结算时不降低报销比例。
2.跨省临时外出就医人员，办理或补办跨省异地就医备案手续的，结算时不降低报销比例。
3.其他跨省外出就医人员，通过个人承诺制方式办理跨省异地就医备案手续的，结算时其基本医疗保险待遇降低二十个百分点。
就医地已开通异地联网结算的，按规定实行即时结算；未实现异地联网结算的，由参保患者先行垫付再回参保所在地按规定报销。
（六）允许补办异地就医备案手续
参保人员跨省出院结算前补办异地就医备案的，可以享受跨省异地就医直接结算服务；出院自费结算之日起３个月内补办异地就医备案的，医疗费用由参保所在地医疗保障经办机构按规定手工报销。
（七）无第三方责任外伤参保人员跨省异地就医规定
参保人发生无第三方责任的外伤，就医发生的医疗费用，且符合就医地管理规定的，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，如实上传外伤就医情况，为参保人员办理跨省异地就医直接结算。
三、规范跨省异地就医直接结算管理服务
（一）规范异地就医备案流程。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台（含国家医保APP、国家异地就医备案微信小程序、国务院客户端小程序）、海南医保服务平台（含海南医保APP、海南医保微信小程序、支付宝小程序）、海易办APP等或参保地医保经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。各市县医保经办机构要切实做好跨省异地就医结算政策宣传解读，简化办理流程，缩短办理时限，支持符合条件的参保人员补办异地就医备案手续。参保人员申请异地就医备案时直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的所有跨省联网定点医药机构享受门诊、住院费用跨省直接结算服务，门诊慢特病就医时按照门诊特殊疾病管理相关规定选择跨省联网定点医药机构就医购药。
（二）方便符合条件的参保人员跨省转诊就医。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要跨省异地就医的，可通过参保所在地或工作地最高级别定点医疗机构或者省内三级定点医疗机构向省外定点医疗机构转诊。参保人员因同种疾病确需在就医地继续治疗或再次转外就医的，其转诊申请表可继续延用，方便参保人员享受跨省异地就医直接结算服务。
（三）规范参保人员持医保电子凭证、居民身份证、社会保障卡就医。参保人员跨省异地就医时，应在就医地的跨省联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证、居民身份证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医直接结算服务。
（四）规范跨省直接结算流程。跨省异地就医直接结算时，就医地应将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，将门诊费用（含普通门诊和门诊慢特病）按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照本地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。
（五）实行就医地统一管理。就医地医保经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗。
四、强化跨省异地就医资金管理
（一）跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。每年1月底前，国家级医保经办机构原则上根据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍核定年度预付金额度，并确认当年预付金调整额度。
（二）跨省异地就医费用清算按照国家统一清分、省级清算的方式，按月全额清算。跨省异地就医清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。省财政厅和省医保服务中心协同做好清算资金划拨和收款工作。
（三）跨省异地就医资金相关管理事项。划拨跨省异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。
五、提升医保信息化标准化支撑力度
持续深化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用。扎实推进编码动态维护和深化应用，完善医保信息化运维管理体系，不断提升医保数据治理水平，为跨省异地就医直接结算提供强有力的系统支撑。按规定与有关部门共享数据，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保服务平台网厅、APP和小程序等推广应用，推进更多的跨省异地就医结算服务跨省通办。严禁各定点医疗机构连接医保系统的信息系统接入互联网，规范跨省异地就医身份校验，保障数据安全。统一规范异常交易报错信息质控标准，做好问题分类，简明扼要、通俗易懂地描述错误原因，方便异常交易的问题定位，并及时响应处理。
六、加强跨省异地就医直接结算基金监管
落实就医地和参保地监管责任，完善区域协助、联合检查等工作制度。就医地各级医保部门要把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查的重点内容，结合本地实际和跨省异地就医直接结算工作特点，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参保地各级医保部门要定期开展跨省异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。
七、工作要求
（一）加强组织领导。各市县医保部门要将跨省异地就医直接结算工作作为深化医疗保障制度改革的重要任务，加强领导、统筹谋划、协调推进。财政部门要按规定及时划拨跨省异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。
（二）做好衔接过渡。各市县医保部门要结合本通知要求，进一步明确和落实政策管理规定，精简办理材料，简化办理流程，优化管理服务，保障跨省异地就医直接结算工作平稳过渡。
（三）加强队伍建设。各市县医保经办机构应根据管理服务的需要，积极协调相关部门，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业工作人员，保证服务质量，提高工作效率。
（四）做好宣传引导。各市县要加大政策宣传力度，采用社会公众喜闻乐见的形式做好政策解读工作，通过新媒体平台及医疗保障门户网站，拓展多种信息化服务渠道，及时回应群众关切，合理引导社会预期。
本通知自2023年1月1日起施行，有效期5年。本通知实施后，以往相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。
附件：海南省基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程
海南省医疗保障局
海南省财政厅
海南省医疗保险服务中心
2022年12月6日
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来源：海南省医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-06