关于印发《盘锦市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》的通知
盘医保发〔2022〕16号
盘山县医保局，各县区民政局、财政局、卫健局、乡村振兴局、总工会、残联、税务局，市医保中心，各医保定点医疗机构：
现将《盘锦市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》印发给你们，请遵照执行。
盘锦市医疗保障局
盘锦市民政局
盘锦市财政局
盘锦市卫生健康委员会
盘锦市乡村振兴局
盘锦市总工会
盘锦市税务局
盘锦市银保监分局
盘锦市残疾人联合会
2022年12月12日
盘锦市医疗保障局综合办公室
2022年12月12日印发
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盘锦市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据《盘锦市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（盘政办发〔2022〕24号）要求，制定本细则。
第二条 坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，筑牢民生保障底线，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。
第三条 本细则适用于盘锦市医疗救助对象。
第二章 医疗救助对象范围
第四条 医疗救助对象包括特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称返贫致贫人口）、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）、重度残疾人（一级、二级）等特殊困难人员。
第五条 低保对象、特困人员、孤儿、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者由我市民政部门认定；返贫致贫人口由我市乡村振兴部门认定；重度残疾人（一级、二级）由我市残联部门认定。
第三章 参保资助
第六条 医疗救助对象参加盘锦市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的个人缴费部分，根据医疗救助对象类别，由医疗救助基金给予不同比例资助。
（一）特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口、重度一二级残疾人的资助比例为100%；
（二）低保边缘家庭成员的资助比例为60%。
第七条 医疗救助对象被有关部门认定身份时，处于未参保城乡居民医保或非正常参加职工医保状态的，医保经办机构按照医疗救助对象身份认定时间，同步实施城乡居民医保参保资助，参加我市城乡居民医保。
第八条 医疗救助对象被有关部门认定身份时，已通过个人缴费渠道完成当年度城乡居民医保参保缴费，当年不予资助参保。
第九条 医疗救助对象被有关部门认定身份时，处于城乡居民医保集中参保缴费期，且已通过个人缴费渠道完成下一个年度参保缴费的，可根据救助对象类别给予相应参保资助，并予以退还需资助的保费。
第十条 医疗救助对象特殊情况下出现未参加我市城乡居民医保，但存在基本参保信息不全、已参加职工基本医疗保险但处于欠费状态、无法正常与其取得联系、取得联系但不配合参保等情况，医保经办机构可采取容缺受理、免审即享的方式，对其实施城乡居民医保参保资助，参加我市城乡居民医保。
第十一条 医保经办机构要做好集中参保缴费期末医疗救助对象的名单更新及参保资助工作，避免集中参保缴费期内实施参保资助后出现取消医疗救助对象身份的情况发生；要及时监测参加职工医保医疗救助对象的参保缴费情况，如出现断缴应及时与其取得联系，做好参保类型转换与接续，实施城乡居民医保参保资助。
第十二条 医疗救助对象自愿在外市参保的，不予以参保资助。
第四章 医疗救助
第十三条 医疗救助费用主要覆盖医疗救助对象在定点医药机构发生的住院、门诊慢特病、门诊高值药品费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入医疗救助范围。
第十四条 医疗救助主要包括基本救助和倾斜救助，统一实行按费用救助模式，根据救助对象类别分别设置年度起付标准和救助限额，按比例给予救助。
（一）基本救助。救助对象发生的经基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险综合保障后个人负担的政策范围内医疗费用（不含乙类药品、医疗服务项目、医用耗材的先行自付部分），给予基本救助。
1.年度起付标准。低保对象、特困人员、孤儿不设起付标准；低保边缘家庭成员起付标准为2000元；因病致贫重病患者起付标准为5000元。
2.救助比例。低保对象、特困人员、孤儿救助比例为70%；低保边缘家庭成员救助比例为60%；因病致贫重病患者救助比例为50%。
3.年度救助限额。低保对象、特困人员、孤儿、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者救助限额为20000元。
（二）倾斜救助。救助对象发生的经基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险、基本救助综合保障后个人负担的政策范围内医疗费用，含乙类药品、医疗服务项目、医用耗材的先行自付部分，给予倾斜救助。
1.年度起付标准。特困人员、孤儿不设起付标准；低保对象起付标准为2000元；低保边缘家庭成员起付标准为3000元；因病致贫重病患者起付标准为7000元。
2.救助比例。特困人员、孤儿救助比例70%；低保对象救助比例为60%；低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者救助比例为50%。
3.年度救助限额。特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员救助限额为20000元；因病致贫重病患者救助限额为15000元。
第十五条 乡村振兴部门确定的返贫致贫人口、监测帮扶对象，参照低保对象给予医疗救助待遇；其他监测范围内人口，参照低保边缘家庭成员给予医疗救助待遇。民政部门认定的其他特殊困难人员，参照低保边缘家庭成员给予医疗救助待遇。
第十六条 对低保对象、特困人员、孤儿等生活困难的严重精神障碍患者在我市定点医疗机构住院所发生的政策范围内医疗费用，实行按床日定额救助，其中：职工医保参保人员每床日救助20元、居民医保参保人员每床日救助30元。按床日定额救助的金额计入年度医疗救助最高支付限额，计入优先级按先基本救助限额后倾斜救助限额原则。
按床日定额救助的费用由医保经办机构直接支付给定点医疗机构，医疗救助对象个人不再承担年度救助限额以下的政策范围内医疗费用。
已按床日救助的严重精神障碍患者的当次住院费用，不再享受基本救助和倾斜救助待遇。未在我市定点医疗机构就医的严重精神障碍患者，不实行按床日定额救助，医疗救助对象按规定享受基本救助及倾斜救助待遇。
第十七条 救助对象享受医疗救助待遇的起止时限为：自认定为医疗救助对象当日开始，至取消医疗救助对象身份当日终止。
住院治疗期间取得医疗救助对象资格的，当次住院给予相应医疗救助；在住院治疗期间取消医疗救助对象资格的，当次住院仍按取消前医疗救助对象类别给予相应救助；住院期间医疗救助对象类别发生转换的，当次住院按照医疗救助对象类别医疗救助待遇标准最高的给予救助。
第十八条 医疗救助对象异地就医的医疗救助待遇不降低，经基本医保、大病保险报销后，给予相应的医疗救助待遇，未在我市参保的，基本医保、大病保险的报销政策以参保地政策为准，医疗救助待遇以我市医保政策为准。
第五章 防范和化解因病致贫返贫
第十九条 实施医疗救助对象信息动态管理，分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口。
第二十条 因病返贫风险监测范围为全部医疗救助对象（不包括因病致贫重病患者）和未纳入防止返贫动态监测范围的脱贫人口。因病致贫风险监测范围为因病返贫风险监测范围以外的职工医保和居民医保参保人员。对以上两类监测对象年度内个人累计负担的住院、门诊慢特病及高值药品费用进行动态监测并及时预警。因病返贫风险监测对象的预警标准为5000元，参加居民医保、职工医保的因病致贫风险监测对象的预警标准分别为2万元、5万元。
第二十一条 预警信息由市级医保经办机构及时推送给民政和乡村振兴部门，预警信息中应包括监测对象基本信息和个人负担医疗费用构成等情况。民政、乡村振兴部门根据预警信息和工作中掌握的其他情况，按规定确定或调整监测对象身份类别，并及时采取相应的救助、帮扶措施。市级医保经办机构按照民政、乡村振兴部门确定的监测对象身份类别及时给予医疗救助，并按规定落实医保扶贫倾斜政策。
第二十二条 由民政部门认定的因病致贫重病患者可向户籍所在医保经办机构，申请身份认定前12个月的医疗费用救助，对申请身份认定前12个月内个人负担的政策范围内医疗费用，按规定给予医疗救助。
如申请救助对象12个月内未参保或申请救助费用发生时间未参保，由医疗救助基金按规定单独给予医疗救助。申请救助金额计入申请救助之日当年医疗救助年度救助限额。
第六章 社会力量参与救助保障
第二十三条 建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，引导各类慈善组织和其他公益类社会组织设立重特大疾病救助项目，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间信息共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，探索建立罕见病用药保障机制，实施综合保障。
第二十四条 支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。加强政府指导和政策支持，鼓励商业保险机构开发推广与基本医疗保险相衔接的惠民型商业健康保险产品，将基本医保目录内个人负担较高的费用和目录外合理医疗费用纳入保障范围，并在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
第七章 经办服务
第二十五条 细化完善救助服务事项清单，市级医保经办机构要及时出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。持续做好“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高结算服务便利性。
第二十六条 应由医疗救助基金承担的医疗救助费用，由医保经办机构与定点医疗机构按规定进行结算，医疗救助对象只需支付个人负担的医疗费用。
第二十七条 按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和医疗服务项目，规范医疗服务行为，严控不合理费用支出。
第二十八条 被认定为低保对象、特困人员、孤儿、低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的参保人员，在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，免除其医保政策范围内可报销部分的住院押金。
第八章 基金监督与管理
第二十九条 加强基金监管，做好费用监控、稽查审核，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，严厉查处违法违规行为，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。
第三十条 在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任，确保救助对象待遇及时支付、定点医疗机构费用及时结算。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，提高救助资金使用效率。
第九章 附则
第三十一条 医疗保障部门负责统筹推进医疗保障、医疗救助制度改革和管理工作，抓好医疗保障政策的落实，指导医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）做好医疗救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务工作；民政部门负责做好低保对象、特困人员、孤儿、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，按照低收入人口的监测结果，及时更新对象信息，支持慈善机构开展医疗救助；财政部门负责按规定做好医疗救助资金投入；卫生健康部门要加强医疗机构的行业管理，进一步规范医疗服务行为，促进分级诊疗；税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作；银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展；乡村振兴部门负责做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享工作；工会组织负责做好罹患大病困难职工帮扶工作；残联部门负责做好一级及二级重度残疾人等级评定和信息共享工作。
第三十二条 医疗保障部门根据重特大疾病医疗保险和医疗救助制度运行情况，会同相关部门适时对本细则内容进行调整。
第三十三条 本细则自2023年1月1日起实施，之前有关规定与本细则不一致的以本细则为准，由市医疗保障局负责解释。自实施之日起，《关于印发〈盘锦市医疗保障扶贫行动实施方案〉的通知》（盘医保发〔2019〕4号）、《关于印发〈关于进一步加强和完善医疗救助工作的实施意见〉的通知》（盘医保发〔2019〕5号）、《关于对参加城乡居民医保的重度残疾人个人缴费部分由政府全额补助的通知》（盘医保发〔2019〕12号）、《关于进一步完善我市医疗救助政策的通知》（盘医保发〔2019〕13号）废止。
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来源：盘锦市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-12