包头市 关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案的通知
包府办发〔2022〕163号
各旗、县、区人民政府，稀土高新区管委会，市直有关部门、单位，中直、区直企事业单位：
经市政府2022年第28次常务会议审议通过，现将《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。
2022年12月8日
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关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案
为深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）精神，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，按照《内蒙古自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（内政办发〔2022〕41号）要求，结合我市实际，制定本方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度。深入贯彻习近平总书记对内蒙古重要讲话重要指示批示精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
二、实施医疗救助市级统筹
（一）医疗救助对象范围
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对特困人员、孤儿及事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口（以下简称“监测对象”），根据实际给予救助。旗县级政府以上规定的其他特殊困难人员，按照我市相关规定予以救助。困难群众具有多重特殊身份属性的按“就高不就低”的原则享受参保资助、医疗救助，不得重复资助、救助。
（二）医疗救助对象认定
加强部门间信息共享，建立救助对象及时精准识别机制。特困人员、孤儿及事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭成员由民政部门认定；监测对象由乡村振兴部门认定；因病致贫重病患者综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由民政部门会同医保等部门认定。具体认定办法按自治区民政厅、自治区医保局和自治区财政厅制定的相关规定执行。旗县级政府以上规定的其他特殊困难人员中，未参加职工医保的建国前老党员由组织部门认定。
（三）医疗救助待遇保障
1.分类资助参保。全面落实城乡居民基本医疗保险参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。特困人员全额资助，低保对象、返贫致贫人口定额资助，定额资助标准不低于当期居民医保个人缴费标准的45%，具体资助政策按照自治区要求适时调整。其他救助对象按照我市相关规定予以资助。医疗救助对象在异地参加基本医疗保险的，不享受我市医疗救助资助参保待遇。
2.门诊特慢病、住院救助。医疗救助标准全市统一，通过门诊特殊慢性病救助（以下简称门诊救助）、住院救助、倾斜救助减轻困难对象医疗费用负担。医疗救助标准根据经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力动态调整。
医疗救助起付标准、年度限额：对特困人员不设起付标准；孤儿及事实无人抚养儿童、低保对象、建国前老党员门诊、住院救助起付标准分别为100元；低保边缘家庭成员、乡村振兴监测对象、脱贫不脱待遇人员门诊救助起付标准400元，住院救助起付标准按本市上年全体居民人均可支配收入的10%左右确定，因病致贫重病患者起付标准按本市上年全体居民人均可支配收入的25%左右确定。救助对象门诊和住院共用年度救助限额10万元。
医疗救助比例：医保政策范围内费用，对特困人员、孤儿及事实无人抚养儿童实施全额救助，对低保对象按不低于70%的比例救助，对其他救助对象按不低于60%的比例救助。
对规范转诊且在自治区范围内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，倾斜救助起付线可参照大病保险有关政策确定，具体救助条件和标准根据医疗救助基金筹资情况科学确定，避免过度保障。
（四）医疗救助基金市级统筹
1.医疗救助基金通过公共财政预算、彩票公益金和社会各界捐助等方式筹集，按照公开、公共、公正、专款专用、收支平衡的原则进行管理使用。全市城乡医疗救助基金实行市级统筹，具体包括：上级下拨用于城乡医疗救助的补助资金；市财政投入的城乡医疗救助资金，按辖区户籍总人口，以每人6元的标准列入预算；旗区财政投入的城乡医疗救助资金，按辖区户籍总人口，以每人6元的标准列入预算；各级彩票公益金安排的医疗救助资金；鼓励慈善和社会捐助资金。不能满足需求的部分，按照当年6月底旗县区救助对象人数分配增加预算额度，由收不抵支的旗县区依据实际兜底负担。
2.医疗救助基金支付范围原则上应符合国家和自治区有关基本医疗保险支付范围的规定，实行市、旗县区分级支付模式，各自设立医疗救助基金支出账户。医疗救助对象在我市定点医疗机构门诊和住院费用统一由市医疗保障经办机构通过信息系统“一单式”结算，医疗救助对象零星手工报销、资助参保退费由旗县区医疗保障经办机构进行具体承办。
3.加强医疗救助基金管理。落实医疗救助投入保障责任，科学编制医疗救助基金收支预算，严格实行医疗救助基金统收统支、收支“两条线”，市级财政部门需设立医疗救助基金财政专户，市级和旗县区医疗保障经办机构各自设立医疗救助基金支出户。市医疗保障经办机构按照基金实际支付需求，按月向市级财政部门提出资金申请。全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，提高救助基金使用效率。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗救助基金管理参照《社保基金财务制度》、《会计法》等相关法律法规执行。
三、健全重特大疾病医疗保险和救助制度举措
（一）强化三重制度综合保障功能
1.确保困难群众基本医疗保险应保尽保。坚持完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度，确保基本医疗保险参保率稳定在95%以上。坚持政府主导、部门配合、上下联动、加强考核，落实全民参保计划和依法参保要求。完善部门间数据共享交换机制，加强人员信息比对，建立健全基本医疗保险参保长效机制。适应人口流动和参保需求变化，做好医保关系转移接续工作，确保及时参保、应保尽保。
2.增强城乡居民大病保险减负功能。增强城乡居民大病保险减负功能，大病保险起付线为年度累计个人负担1.4万元。参保人员发生的住院医疗费用(含符合政策的特慢病门诊费用)经基本医疗保险报销后，剩余超出起付线以上的政策范围内费用部分，由大病保险按70%比例支付。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消最高支付限额。
3.夯实医疗救助托底保障功能。按照“先保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险等支付后政策范围内个人自付医疗费用仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。救助费用包括救助对象在定点医疗机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用；基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入医疗救助。
（二）做好高额医疗费用支出预警监测
实施医疗救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，符合条件的及时纳入救助范围。年度医疗费用经基本医疗保险、大病保险等支付后，个人累计负担超过当地上年农村牧区常住居民人均可支配收入的，纳入因病致贫监测；个人累计负担超过当地上年农村牧区常住居民人均可支配收入50%的，纳入因病返贫监测。重点监测经基本医疗保险、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村牧区监测对象，做到及时预警。各相关部门要协同配合，加强对困难群众的主动发现、动态监测、核查比对和信息共享。
（三）加快推进一体化经办管理服务
执行全区统一的医疗救助经办管理服务规程和服务事项清单，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理，加强与基本医疗保险服务融合，全面提升医疗救助结算管理水平。统一医保协议管理，将医疗救助管理服务内容纳入协议范围，完善协议履行绩效考核办法。加强日常监督检查，强化定点医疗机构费用管控主体责任。加强医疗救助基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。做好稽查审核，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全、高效、合理使用。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。
（四）优化救助申请审核程序
优化办理程序，简化申请、审核、救助金给付流程，对符合医疗救助对象范围的纳入“一站式”结算。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众社会救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策解读和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。
（五）提高综合服务管理水平
加强对医疗救助对象就医行为的引导，推行基层首诊、规范转诊，促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医疗保险和医疗救助费用结算。通过明确诊疗方案、控制目录外费用等措施，引导医疗机构提供合理、必要的医疗服务，严格控制不合理医疗费用支出，合理控制政策范围内自付费用比例，二级医疗机构目录外比例不超过5%，三级医疗机构目录外费用比例不超过10%。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，免除其住院押金。做好救助对象异地就医服务。按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在地救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
（六）依申请落实综合保障政策
全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村牧区监测对象、因病致贫重病患者救助申请渠道，简化申请程序，增强救助时效性。健全引导社会力量参与救助机制，强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，各旗县区可根据救助对象实际情况，采取“一事一议”方式，精准开展分层分类帮扶。
（七）发展慈善救助、鼓励医疗互助和商业健康保险发展
鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。充分发挥互联网公开募捐信息平台作用，规范信息发布，加大公开力度，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。
鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。充分发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用，持续推动“鹿城保”发展。
四、组织保障
（一）切实加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。市医疗保障局将于2024年开展实施评估工作，进一步完善重特大疾病医疗保险和救助制度。
（二）部门联动密切配合。健全部门信息共享机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好医疗救助对象认定工作，加强社会救助的衔接，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和信息共享，支持慈善救助事业发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医疗保险费征缴有关工作，优化医保经办和缴费业务流程，提供便捷高效服务。银保监部门要加强对保险机构承办大病保险、商业补充保险的行业监管，引导保险机构向困难群众支持倾斜，简化理赔手续，开通绿色通道，确保困难群众及时、便捷享受待遇。乡村振兴部门做好救助对象认定工作，加强防止返贫动态监测，开展动态监测和帮扶，及时共享信息。工会要发挥困难职工帮扶机制作用，做好罹患大病、符合条件困难职工的帮扶工作，积极支持职工医疗互助健康发展。公安、教育、残联等部门要配合医疗保障部门做好人员信息共享工作。
（三）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。建立覆盖市、旗县区、苏木乡镇（街道）、嘎查村 （社区）的医疗保障服务网络。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。
（四）加强政策培训宣传。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。做好信息公开和新闻发布工作，准确发布权威信息，及时回应社会关切。积极开展多种形式的宣传活动，全面提高政策知晓度。
本方案自2023年1月1日起实施，试行一年。如遇上级政策调整，我市将按要求适时调整完善相关政策。
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来源：包头市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-08