关于印发《昆明市长期护理保险失能等级评定管理办法试行》的通知
各县（市）区医疗保障局，市医疗保险管理局，各委托经办机构：
《昆明市长期护理保险失能等级评定管理办法（试行）》已经2021年2月23日昆明市医疗保障局第二次局长办公会会议审议通过，现予以公布，请认真贯彻执行。
2021年2月26日
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昆明市长期护理保险失能等级评定管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 根据《国家医疗保障局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《昆明市人民政府印发关于全面开展长期护理保险制度试点工作方案的通知》（昆政发〔2020〕39号）、《昆明市医疗保障局 昆明市财政局关于印发昆明市城镇职工长期护理保险暂行办法的通知》（昆医保通〔2020〕80号）等文件精神,为加强长期护理保险失能等级评定管理，规范长期护理保险失能等级评定程序，结合昆明市实际，制定本办法。
第二条 失能等级评定是指依据《昆明市长期护理保险失能等级评定标准（试行）》，对失能人员丧失生活能力的等级进行评定，评定结论作为享受长期护理保险待遇依据。失能等级评定应当遵循公开、公平、公正、透明的原则，接受社会监督。
第三条 按照评定标准失能程度分为能力完好、轻度失能、中度失能和重度失能。其中重度失能分为重度失能三级、重度失能二级与重度失能一级3个等级，重度失能一级为失能等级的最高级。长期护理保险基金支付重度失能人员的基本生活照料费及经核定的医疗护理费用。
第二章 组织管理
第四条 成立由医疗保障、财政、卫健、民政、人社、残联等部门工作人员及医疗卫生、社会保障、劳动能力鉴定等领域专家组成的昆明市长期护理保险失能评定专家委员会（以下简称“专家委员会”）。
专家委员会办公室设在昆明市医疗保障局，办公室负责专家委员会日常工作。
第五条 专家委员会工作职责：
（一）贯彻落实国家、省、市长期护理保险的各项精神；
（二）制定试点期间昆明市长期护理保险失能等级评定标准并适时进行调整；
（三）组织领导昆明市长期护理保险失能等级评定工作；
（四）复核裁决失能等级评定争议问题；
（五）建立昆明市长期护理保险失能等级评定员库和评定专家库；
（六）制定昆明市长期护理保险失能等级评定培训规范，指导开展评定人员培训工作；
（七）法律、法规、规章规定的其他职责。
第六条 专家委员会办公室工作职责：
（一）负责长期护理保险失能等级评定的日常管理工作；
（二）建立长期护理保险失能等级评定工作联络机制；
（三）负责失能等级评定工作的宣传和咨询；
（四）专家委员会交办的其他工作。
第七条 评定员和评定专家。评定员是指初次评定时现场采集评定信息的人员。评定专家是指对有争议的评定结论进行复评的专业人员。
第八条 失能等级评定工作由承办长期护理保险业务的商业保险公司（以下简称“委托经办机构”）负责组织实施,由纳入评定员库和评定专家库的专业人员具体采集信息并录入失能等级评定信息系统（以下简称“信息系统”）。
第九条 委托经办机构工作职责：
（一）失能等级评定的受理、审核；
（二）评定员抽取与评定过程监督；
（三）失能等级评定结果的公示、结论送达；
（四）组织失能等级复评工作；
（五）组织开展失能等级动态评定；
（六）组织开展失能程度动态核查以及生存状态定期回访；
（七）评定档案管理；
（八）评定员及评定专家履职情况的台账管理；
（九）受理举报投诉；
（十）评定费用的审核、结算及支付；
（十一）其他需要委托经办的业务。
第十条 各县（市）区医疗保险经办机构负责本辖区内委托经办机构失能等级评定工作的监督指导。市级医疗保险经办机构负责对委托经办机构的失能等级评定工作进行考核和评价。
第三章 评定员及评定专家管理
第十一条 鼓励昆明市内符合本办法要求的基本医疗保险定点医疗机构相关专业医护人员，卫生、养老、护理等领域的专家学者，经所在单位推荐，通过培训、考核后，纳入昆明市长期护理保险失能等级评定员库或评定专家库管理。评定员和评定专家所在工作单位应支持工作人员参加长期护理保险失能等级评定工作。
第十二条 评定员应当具备以下条件：
（一）具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正；
（二）具备康复科、老年科、神经科、骨科、精神科等专业背景，大专及以上学历，取得相关职业资格证书。
（三）年龄28-60周岁，身体健康，且具有较强的沟通能力，能胜任现场评定工作；
（四）自愿参与昆明市长期护理保险失能等级评定工作，接受专家委员会或委托经办机构安排的失能等级评定工作；
（五）通过失能等级评定培训、考核。
第十三条 评定专家应当具备以下条件：
（一）具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正；
（二）昆明市养老机构中具有中级及以上专业技术职称的社会工作管理人员，或定点医疗机构中从事康复科、老年科、神经科、骨科、精神科等临床科室具有副高及以上专业技术职称的医生、护士、治疗师等专业人员;
（三）原则上年龄在65周岁以下，身体健康，且具有较强的沟通能力，能胜任现场评定工作；
（四）自愿参与昆明市长期护理保险失能等级评定工作，接受专家委员会或委托经办机构安排的失能等级评定工作；
（五）通过失能等级评定培训、考核。
第十四条 评定员和评定专家应当客观、公正的开展评定工作。与申请人有利害关系的，应当主动申请回避。
第十五条 经信息系统抽取参与现场评定工作的，无正当理由拒不开展此项工作的评定员或评定专家，信息系统记录为缺勤，同时信息系统另行随机抽取评定员或评定专家开展失能等级评定工作。
第十六条 评定员、评定专家因下乡、进修学习等原因导致不能从事失能等级评定工作的，可暂停失能等级评定工作。
第十七条 评定员、评定专家离职到昆明市行政区域外工作的，应主动向所在县（市）区医疗保险经办机构申报，县（市）区医疗保险经办机构及时向专家委员会进行评定员或评定专家退出管理或属地信息变更备案。
第十八条 建立评定员、评定专家退出机制，有以下情形之一的，退出评定员、评定专家库：
（一）评定员、评定专家因退休、离职、身体原因主动要求退出的；
（二）连续3次缺勤或一年内累计5次缺勤的；
（三）暂停失能等级评定工作超过1年的；
（四）违反昆明市长期护理保险相关制度、规定的；
（五）因重大过失或犯罪，受到行政处分或刑事处罚的。
第十九条 评定员和评定专家实行动态管理，各县（市）区医疗保险经办机构根据工作需要，新增或调整评定员或评定专家的，应向专家委员会备案。
第四章 评定标准
第二十条 昆明市长期护理保险失能等级评定按专家委员会制定的《昆明市长期护理保险失能等级评定标准（试行）》执行。
第二十一条 通过对申请人日常生活活动能力，认知功能，视觉、沟通及痴呆精神行为异常等进行综合评定，将失能划分为能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能三级、重度失能二级、重度失能一级，共计6个等级。
第五章 评定程序
第二十二条 失能等级评定按照提交申请、材料审核、信息采集、等级评定、结果公示和结论下达等程序进行。
第二十三条 申请人或代理人可根据自身情况，通过以下两种方式进行申请：
（一）通过信息系统平台、手机APP等在线进行申请；
（二）就近向居住地所在县（市）区委托经办机构服务网点受理窗口书面提出申请。
第二十四条 申请人或代理人应按要求提交以下申请资料：
（一）申请人或代理人有效身份证件原件和复印件、申请人社会保障卡原件和复印件、申请人近期正面免冠照片；
（二）提交《昆明市长期护理保险待遇申请表》、《申请人承诺书》、《昆明市长期护理保险失能等级评定申请授权委托书》；
（三）有效的病情诊断证明（因严重认知障碍导致失能的参保人需提供二级及以上专科医院或三级综合医院出具的诊断证明及相关病情证明资料）、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件或复印件；
（四）评定需要的其他材料。
第二十五条 申请人有下列情形之一的，不符合失能等级评定条件：
（一）未参加昆明市长期护理保险的；
（二）未达到长期护理保险缴费年限要求的；
（三）提供虚假材料的；
（四）失能状态持续时间不足6个月的；
（五）距上次长期护理保险最终评定结果作出之日未满6个月的；
（六）其他不符合失能等级评定条件的。
第二十六条 委托经办机构接到申请后，应当在5个工作日内对申请人或代理人提交的材料进行审核。提供材料完整的，应及时录入信息系统。
申请人或代理人提供材料不完整或不符合失能等级评定条件的，应当一次性书面告知其需要补正的全部材料或不符合失能等级评定条件的具体原因。
第二十七条 经审核申请人符合失能等级评定条件的，申请人在昆明市行政区域内长期居家居住的，委托经办机构应在完成审核后的15个工作日内组织评定小组上门评定，进行现场信息采集工作。
第二十八条 经审核申请人符合失能等级评定条件的，申请人在昆明市行政区域内定点服务机构中长期居住的，委托经办机构应在完成审核后的15个工作日内根据申请人数量，按一定比例组织评定小组到定点服务机构进行集中现场信息采集工作。
第二十九条 经审核申请人符合失能等级评定条件的，申请人在昆明市行政区域外长期居住的，委托经办机构应在完成审核后的20个工作日内组织评定小组上门评定，进行现场信息采集工作。
第三十条 评定信息采集可根据申请人实际状况通过查阅资料、现场问询等方式进行。信息采集按以下程序进行：
（一）评定小组由委托经办机构按就近原则从评定员库中随机抽取1至2名评定员，同时指派1名委托经办机构工作人员组成。评定员开展评定信息采集工作时，陪同工作人员应做好评定信息采集全过程监督、评定情况记录及相关材料的归档管理等工作；
（二）评定小组应当按与申请人或代理人约定的评定时间如期上门进行评定，采集评定信息时，应保证至少1名申请人的监护人、家属、亲属或街道、社区工作人员在场。
评定员应客观、公正、全面采集评定信息，申请人及代理人应当如实陈述申请人失能状况。
第三十一条 评定员完成信息采集工作后，由信息采集小组全员签字确认并上传至信息系统。失能等级评定结果由信息系统自动生成。
第三十二条 评定结果不符合长期护理保险待遇享受条件的，由专家委员会根据评定结果作出失能等级评定结论（以下简称评定结论）。
第三十三条 评定结果符合长期护理保险待遇享受条件的，委托经办机构应自评定结果作出之日起5个工作日内在申请人居住地社区进行公示，接受社会监督，公示期为5个工作日。
第三十四条 经公示无异议，由专家委员会作出评定结论。
第三十五条 委托经办机构应自评定结论作出之日起5个工作日内将评定结论书送达申请人。
第三十六条 对评定结果或评定结论有异议的，可以按照下列规定申请复评：
（一）经公示对评定结果有异议的第三人，应在公示期内向所属县（市）区医疗保障行政部门举报投诉，经调查情况属实的，在公示期满后10个工作日内组织复评，申请人应当按照要求配合做好复评工作；
（二）申请人或代理人对评定结论有异议的，可自收到评定结论书的5个工作日内向居住地所在县（市）区委托经办机构提出书面复评申请并提交相关资料，委托经办机构对资料进行审核，符合复评条件的，由专家委员会从评定专家库中随机抽取1至2名专家与委托经办机构工作人员组成专家组，在10个工作日内对申请人进行复评；不符合复评条件的，由委托经办机构进行解释说明。
第三十七条 复评工作由评定专家具体负责，评定专家采集评定信息后签字确认。专家委员会根据复评结果作出失能等级复评结论（以下简称复评结论）。
第三十八条 复评结论为最终结论，不再进行公示。委托经办机构应自复评结论作出之日起5个工作日内将复评结论书送达申请人。
第三十九条 申请人在上次评定结论作出满6个月后，可再次提出申请，委托经办机构应及时组织失能等级评定，评定流程、评定规则与初次评定相同。
第四十条 因自然灾害、申请人突发疾病等不可抗力因素造成本次失能等级评定工作无法完成的，评定工作中止。中止时间不超过3个月。
第四十一条 有以下情形之一的，当次评定终止：
（一）当次评定中止时间超过3个月的；
（二）拒不进行失能等级评定医学检查和诊断的；
（三）无正当理由不接受复评的；
（四）在评定结论作出前，申请人死亡的；
（五）申请人或代理人提交虚假资料及信息的。
若因申请人或代理人提交虚假资料及信息导致评定终止的，该申请人一年内不得再次申请。
第四十二条 医疗保险经办机构建立长期护理保险待遇复核机制，由委托经办机构定期对享受待遇人员的失能程度和生存状况进行核查。经核查失能等级发生变化或不符合长期护理保险待遇享受条件的，应当调整或终止其长期护理保险待遇。
第四十三条 经失能等级评定符合待遇享受条件的失能参保人员，自评定结论下达的次月起享受长期护理保险待遇，支付标准根据其选择的待遇保障方式及失能等级对应的护理级别确定。
第六章 评定费用
第四十四条 评定员及评定专家的评定劳务费用从长期护理保险基金中列支，由委托经办机构审核、结算后按月支付。劳务费税前支付，应纳税由评定员及评定专家自行到税务机关申报缴纳。
第四十五条 评定员受聘参加长期护理保险失能等级评定工作，对评定对象进行失能相关信息采集，每评定一人，支付劳务费150元。
第四十六条 评定专家受聘参加长期护理保险失能等级复评工作，对评定对象进行失能相关信息采集，提出评定意见，每评定一人，支付劳务费350元。
第四十七条 若评定过程因自然灾害、申请人身体不适突发疾病或原有疾病加重或发生意外损害等不可抗力因素造成中断，本次评定工作无法完成的，评定员或评定专家劳务费仍按规定支付。
第四十八条 若评定过程因评定员或评定专家个人原因造成中断，本次评定工作无法完成的，评定员或评定专家劳务费不予支付。
第四十九条 评定员和评定专家的劳务费支付标准根据实际情况，由医疗保障部门会同财政部门适时进行调整。
第五十条 申请人在昆明市行政区域外长期居住的，除评定员及评定专家的评定费用外，评定所需费用由参保人个人支付给委托经办机构。
第五十一条 建立失能等级评定费用分担机制和防止申请人滥用失能等级评定申请权的机制。因申请人或代理人提交虚假资料及信息导致评定终止的，当次评定已产生的评定费用由本人承担；因申请人或代理人提出复评申请，复评结论与初次评定结论一致的，复评费用由本人承担。
第七章 监督管理
第五十二条 全市医疗保险经办机构及委托经办机构应当配合专家委员会对评定员库、评定专家库进行动态管理。
第五十三条 委托经办机构建立健全失能等级评定档案管理制度，按要求做好现场信息采集资料、失能等级评定量表、评定结论等档案资料保管工作，按“一人一档”要求留存归档，并做好申请人的隐私保护工作。
第五十四条 各县（市）区医疗保障行政部门定期或不定期对委托经办机构服务网点进行监督检查，通过抽查档案及查阅信息系统等方式对委托经办机构失能等级评定工作进行监督管理。
第五十五条 各县（市）区医疗保险经办机构运用大数据分析、智能监控等手段加强对委托经办机构、评定员和评定专家失能等级评定的事前、事中监控。
第五十六条 委托经办机构通过受理举报投诉、检查稽核、随机抽查等方式，对享受长期护理保险待遇的失能参保人员进行调查回访，根据检查情况适时对享受待遇人员失能等级作出相应调整。
第五十七条 申请人或代理人以欺诈、伪造证明材料或其他非法手段取得长期护理保险待遇资格的，评定结论无效，对长期护理保险基金已支付的费用予以追回，且自评定结论确定无效之日起一年内不得再次申请长期护理保险待遇。
第五十八条 参与长期护理保险失能等级评定工作的各级医疗保障行政部门、医疗保险经办机构、委托经办机构相关工作人员，在从事或者组织长期护理保险失能等级评定时，有下列行为之一的，由医疗保障行政部门或有关部门责令改正；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：
（一）未按规定程序进行评定的；
（二）擅自篡改长期护理保险失能等级评定结论的；
（三）利用职务之便非法收受当事人财物的；
（四）有违反法律法规和本办法规定的其他行为的。
第五十九条 评定员、评定专家有下列行为之一的，不再从事长期护理保险失能等级评定工作，涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理；构成犯罪的，依法追究其刑事责任：
（一）未按规定程序进行评定的；
（二）提供虚假评定信息或评定意见的；
（三）利用职务之便非法收受当事人财物的；
（四）无正当理由不履职的；
（五）有违反法律法规和本办法规定的其他行为的。
第八章 附则
第六十条 本办法自发布之日起施行，在昆明市长期护理保险制度试点期内有效。
来源：昆明市医疗保障局/医保中心
发布：2021-02-26