大连市 关于签订2023年度工伤保险服务协议的通知
各医疗机构、辅助器具配置机构：
依据《工伤保险条例》《辽宁省工伤保险实施办法》《辽宁省工伤保险辅助器具配置管理办法》《辽宁省工伤康复机构评估标准》等有关规定，结合我市实际，现将2023年度工伤保险服务协议签订工作通知如下：
一、签订对象
我市行政区划范围内，自愿申请与市社会保险事业服务中心（以下简称“市社保中心”）签订2023年度工伤保险医疗/康复/辅助器具配置服务协议的机构。
二、基本条件
（一）经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构。
（二）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势，医疗机构人员配备符合卫生健康行政部门的管理规定。
（三）具备工伤职工就医管理、医疗费用联网结算、待遇查询等功能的信息系统；遵守国家、省有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度、财务会计管理制度和信息系统管理制度。
（四）工伤康复服务机构及辅助器具配置服务机构的资格条件按照相关规定执行。
三、不予签订情形
服务机构有下列情形之一的，不予受理工伤保险服务协议签订申请：
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请签订工伤保险服务协议，自发现之日起未满3年的；
（五）因违法违规被解除工伤或医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（六）因严重违反工伤或医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除工伤或医保协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。
四、签订流程
符合条件的机构应于2022年12月16日前向市社保中心自愿提出协议签订申请，其中：
（一）申请续签服务协议的服务机构，可直接下载打印相应服务协议文本（一式2份，见附件1-3）及《符合申请续签条件承诺书》(见附件4)，并于12月30日前报市社保中心。协议有效期统一签署为2023年1月1日起至2023年12月31日止。
（二）首次申请签订服务协议的相关机构，应同时提交下列材料：
1.大连市工伤保险服务协议签订申请表（见附件5）；
2.医疗机构整体情况介绍（格式不限，内容应包括在工伤救治、康复和职业病防治等方面的专业技术优势，周边企业单位分布及医疗服务人群数量等情况）；
3.《医疗机构执业许可证》（副本）；
4.《营业执照》（副本）或《民办非企业证》或《事业单位法人证书》;
5.申请新签订工伤康复服务协议的机构，需对照附件6提交自评报告。
不符合工伤保险协议机构资格的服务机构，应及时到经办机构办理注销手续，仍办理续签协议的，所发生的基金结算费用，经办机构将予以追回。
通过审定的工伤保险协议机构名单在市人力资源和社会保障局网站公示，公示期为7天，期满无异议的，拟定为本年度工伤保险协议机构。协议机构未能在公示期满90日内按照协议约定完成联网结算信息系统改造的，视作自动放弃协议管理。
五、其他要求
因疫情防控需要，本次协议签订相关申请材料可通过EMS邮寄方式提交。
邮寄地址：大连市西岗区高尔基路18-1号
收件人：大连市工伤保险与劳动能力鉴定服务中心
联系电话：82482759
附件：
1. 工伤保险医疗服务协议
2. 工伤保险康复服务协议
3. 工伤保险辅助器具配置服务协议
4. 符合申请续签条件承诺书
5. 大连市工伤保险服务协议签订申请表
6. 辽宁省工伤康复机构评估标准
大连市社会保险事业服务中心
2022年12月12日
附件下载：
来源：大连市人力资源和社会保障局
发布：2022-12-12